En los últimos años, la demanda de atención en la USMIA de Santiago de
Compostela, se ha incrementado notablemente
1
-
3
.
Varios estudios publicados reflejan esta tendencia creciente en la
prevalencia de los trastornos mentales en niños y jóvenes a lo largo del tiempo
4
-
10
. El estudio realizado por Cybulski et al.
8
en Reino Unido en el período 2003-2018 refleja un aumento en el número de jóvenes que
buscan ayuda psicológica. Los cambios en los criterios diagnósticos, la reducción del
estigma y el aumento de la concienciación pueden explicar en parte sus resultados. Una
revisión sistemática realizada en Europa entre los años 2015 y 2020 establece una tasa de
prevalencia de los trastornos mentales en Europa del 15,5% entre los niños de 15 a 18 años
10
.
Se estima que un 70% de las patologías psiquiátricas presentes en la edad
adulta se inicia antes de los 18 años
11
y el 50% lo hace antes de los 14, si bien la mitad de ellos permanece sin diagnosticar
y, por tanto, sin tratamiento
6
. Un 30% de los menores de 16 años que solicitan atención por parte de su pediatra
aquejados por cuestiones somáticas presentan en realidad un trastorno mental, pero menos de
la mitad serán finalmente derivados a unidades específicas
6
. Asimismo, algunos estudios estiman que mucha patología mental en menores de 18 años y
especialmente los Trastornos del Neurodesarrollo permanecen infradiagnosticados
12
-
14
. Como consecuencia, los niños que no han sido diagnosticados tienen más probabilidades
de sufrir problemas emocionales y de conducta, baja autoestima, rendimiento académico
inferior al esperado, dificultades en las relaciones sociales, desempleo, conducta delictiva
y deterioro funcional
12
.
Si antes de la pandemia ya se estimaba que en torno al 10% de los niños y
20% de los adolescentes sufría trastornos mentales, con consecuencias que se pueden
prolongar a lo largo de toda su vida
10
, en la actualidad, los adolescentes presentan más ansiedad, síntomas depresivos,
autolesiones y conductas suicidas. Así lo ha constatado el Grupo de Trabajo Multidisciplinar
de la Asociación Española de Pediatría sobre Salud Mental en la Infancia y Adolescencia
13
. En una fase posterior a la pandemia se produjo un incremento de hasta un 47% en los
trastornos de salud mental de los niños, y hasta un 59% en los comportamientos suicidas,
comparando con los datos de 2019. Durante el año 2020, se suicidaron en España 14 chicos/as
menores de 15 años, el doble que el año anterior
14
.
Estudios originales realizados en España también reflejan este fenómeno.
Lombardia y cols., realizaron un estudio comparativo pre-pandemia 2019 y pandemia 2020-22, a
partir de los registros de actividad y observaron que la demanda de salud mental de los
jóvenes, se había disparado un 30%, destacando el incremento de casos nuevos de trastornos
de la conducta alimentaria (TCA) y los intentos autolíticos, así como la llegada de primeras
visitas desde los servicios de urgencia
9
. Otros estudios también confirman que esta demanda global de atención a la salud mental
no solo aumentó a nivel ambulatorio sino también en el ámbito hospitalario
15
,
16
.
A la vista está que los trastornos psiquiátricos en la edad
infanto-juvenil suponen un reto para el sistema sanitario. En nuestro país es muy reciente
la especialidad específica en psiquiatría infanto-juvenil, al contrario de lo que ocurre en
el resto de Europa
17
. El Plan de Salud Mental de Galicia poscovid-19
18
aboga por la prevención a todos los niveles, además de defender la necesidad de
aumentar los recursos asistenciales (incremento de los recursos humanos, de la formación de
los profesionales y mejora de las infraestructuras), así como de mejorar los protocolos y la
coordinación con otros servicios hospitalarios y con Atención Primaria.
Nuestra USMIA forma parte del servicio de Psiquiatría del Complejo
Hospitalario de Santiago de Compostela. La formación de la Unidad comenzó a fraguarse en el
año 1973 y empezó a funcionar como tal en 1978
1
,
2
. Está estructurada en tres vertientes: consultas externas, planta de hospitalización y
hospital de día de Psiquiatría Infantil. La planta de hospitalización cuenta con 7 camas y
hasta el año 2023, se trataba de una unidad de referencia, donde se derivan pacientes desde
diferentes partes de la comunidad autónoma. La Unidad de consultas externas está constituida
por un equipo multidisciplinar, integrada por 3 psiquiatras, 3 psicólogos, una enfermera
especialista en salud mental, una técnica en cuidados de enfermería y una administrativa.
Esta unidad debe dar cabida a toda la población menor de 16 años del área sanitaria, es
decir, a un total de 61.602 habitantes (diciembre del 2019).
Desde julio de 1990 se pone en marcha el Sistema de Registro de Casos para
la información y evaluación del trabajo realizado en salud mental en Galicia y desde
entonces el análisis de la evolución de la demanda en nuestra Unidad ha sido una constante
1
-
3
. Hemos pasado de recibir una media de 312 pacientes anuales en el período que va del
2000 al 2012 a recibir una media de 753 en el periodo 2013-2018
3
.
Este trabajo pretende la descripción de los niños y adolescentes nuevos
vistos en consultas externas de la USMIA del Área Sanitaria de Santiago de Compostela,
durante un período de 3 años (desde junio 2019 a noviembre de 2022), cuantificar la demanda,
describir las variables sociodemográficas y clínicas y analizar su evolución realizando una
comparación con los datos de los registros del periodo 2013-2018. Nuestra hipótesis de
partida es que se ha producido un incremento importante en la demanda asistencial, unido a
un cambio en las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes de nuestra
USMIA.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo, unicéntrico realizado entre 2019 y
2022. Se recogieron datos sociodemográficos y clínicos. Se realizó un análisis estadístico
de comparaciones entre las variables recogidas en dos bases de datos (la creada para este
estudio y otra perteneciente a estudios previos).
En primer lugar, se realizó una lectura descriptiva de la demanda en este
periodo, lo que nos permitió una mayor comprensión de las características a evaluar.
En segundo lugar, para realizar el análisis descriptivo, se creó un
Sistema de Registro de Casos para lo cual se accedió a las historias clínicas de los
pacientes que acudieron a primeras consultas externa de nuestra USMIA durante el período de
3 años y se cumplimentaron los datos correspondientes a las variables sociodemográficas y
clínicas.
Por otro lado, utilizamos una base de datos anonimizados del período
2013-18, recogida de las memorias del servicio.
Finalmente se llevó a cabo una comparación entre las dos fuentes de datos.
La metodología de captación de pacientes fue similar y sus poblaciones son homogéneas,
aunque el tamaño de la “n” es mayor en la base de datos previa.
Para realizar las comparaciones y análisis estadísticos, fusionamos
aquellas variables coincidentes y creamos para ello una nueva variable que denominamos
“grupo de estudio”. Las variables coincidentes a tener en cuenta en análisis comparativos
fueron las siguientes: género, edad, hábitat, diagnósticos, evolución y retención.
Esto nos permitió estudiar la evolución de la demanda en los últimos años,
analizando los cambios en el perfil de los pacientes y el nivel de significación estadística
de los mismos.
Población objetivo de estudio
Los pacientes objeto de este estudio, son derivados fundamentalmente
desde las Unidades de Atención Primaria del distrito y en menor medida, de la Atención
Especializada.
La muestra de estudio fue 303 pacientes, extraída de la población de
niños y jóvenes de 0 a 16 años, incluidos en Registro de Casos que fueron tratados en la
USMIA del CHUS, en el periodo que va desde junio del 2019 a noviembre de 2022.
Según los datos del Instituto Nacional de Estadística
19
a 31/1/2019 la población de nuestra Área Sanitaria, menor de 16 años, es de 61.602
habitantes.
Con el fin de poder evaluar altas, abandonos y retornos, se han tomado
casos incidentes y prevalentes. El grupo de casos prevalentes que tenemos en cuenta para
realizar la comparación está extraído de la base de datos de la unidad del período
2013-2018. La muestra de estudio de este período está conformada por el total de los
4522 pacientes.
Aspectos éticos y legales
Los padres/madres y los hijos/as deben desear participar en el estudio
libremente. Se obtuvo el consentimiento informado expreso y por escrito de los padres de
los niños y los adolescentes entes de 0 a 16 años y consentimiento del menor entre los
12 y 16 años, antes de participar. Las personas que no firmaron el consentimiento no
fueron incluidas en el estudio. Los datos obtenidos fueron anonimizados para poder
garantizar la confidencialidad de los participantes.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación
de Santiago-Lugo (Código de Registro: 2019/211) en junio de 2019.
Variables a estudio
Variables sociodemográficas: género; edad en la primera consulta, que
se agruparán en preescolares (0-5 años), escolares (6-11 años) y adolescentes (12-16);
hábitat: rural (menos de 2.000 habitantes), semiurbano (entre 2.000 y 10.000 habitantes)
o urbano (más de 10.000 habitantes); formas de convivencia (familia nuclear, extensa,
reconstituida, monoparental, de acogida, adoptiva y menor institucionalizado); formación
escolar de los padres (estudios primarios, secundarios y universitarios/ciclo superior).
Datos clínicos sanitarios: demanda y origen de la demanda (se
contemplará como origen de la demanda, atención primaria, interconsultas y derivación
desde el servicio de urgencias); retención (número de sesiones requeridas por los
pacientes antes de un abandono, alta o derivación); evolución (según el estado del
paciente en el momento de tratamiento de los datos diferenciaremos alta, derivación,
abandono o continuación de la asistencia); diagnóstico en 17 grupos, basándonos en la
décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10)
20
: Trastornos orgánicos; Diagnóstico aplazado; Código X; Código Z; Ausencia de
diagnóstico psiquiátrico; Trastornos psicóticos; Trastornos afectivos; Trastornos
neuróticos; Trastornos de adaptación; Trastorno de la conducta alimentaria (TCA);
Trastornos del desarrollo y retraso mental; TDAH; Trastornos psicosomáticos; Síntomas;
Trastornos de inestabilidad emocional; Trastornos por consumo de sustancias
psicotrópicas; Trastornos del comportamiento.
Tratamiento de los datos
En el tratamiento estadístico de los datos se utilizó el programa
informático SPSS Statistics versión 25. Para establecer comparaciones, se realizó una
fusión de ambas bases de datos, en aquellas variables coincidentes.
El nivel de significación estadística fue evaluado con la prueba de
Chi-cuadrado de Pearson. Los resultados p<0.05 se consideran estadísticamente
significativos.
Las relaciones entre el diagnóstico asignado y las variables edad y
género fueron analizadas mediante tablas de contingencia, previa discretización de la
variable edad, para evaluar el grado de relación entre las variables.
Resultados
Aspectos sociodemográficos
Género. Al distribuir la población de la muestra por género, se
encontró que el 58% de los pacientes eran de sexo masculino, frente a un 41% del
femenino.
Al realizar la comparación con la base de datos 2013-18 prácticamente
no hubo modificación en la distribución por género. Aunque se observa un tímido aumento
en mujeres y disminución en varones, no se hallaron diferencias estadísticamente
significativas (χ 2 = 0,197 y p = 0,657)
Edad. La distribución de la población por edades de la primera
consulta muestra un claro predominio de niños comprendidos en la categoría 6-11 años (figura 1).
Respecto al periodo 2013-18, se observó un ligero incremento en la
edad media de la demanda de los pacientes. Disminuyen los niños de preescolar e
incrementan los adolescentes.
En el análisis comparativo de esta variable en las dos bases de datos,
la actual y la recogida entre los años 2013-2018, revela diferencias de significación
estadística en la distribución por edades χ2 =16,484; p=0,000).
Figura 1 Distribución etaria en los dos grupos de estudio (en porcentajes).
Hábitat. En lo que se refiere al hábitat, el grueso de los pacientes
(41,91%) procede del medio semiurbano. Al compararlo con la base de datos 2013-18
observamos una tendencia descendente del porcentaje de pacientes procedentes del medio
rural (39,96%, frente a 32,34% en el periodo actual) en favor de los pacientes
procedentes de medio semiurbano, encontrándose diferencias significativamente
estadísticas en los dos grupos en la distribución de la variable lugar de residencia χ2
=7,712 p=0,021
Unidad de convivencia. Al analizar el tipo de familia (figura 2), encontramos que la mayoría de pacientes conviven con una
familia nuclear, seguido por las extensas y monoparentales. Con respecto a estudios
previos de la Unidad
1
-
3
, comprobamos un descenso de las familias nucleares y un incremento en las
monoparentales.
Figura 2 Distribución de la variable “tipo de familia” en el grupo de estudio
2019-2022 (en porcentajes).
Nivel de estudios de los progenitores. En el periodo actual
desconocemos un amplio porcentaje de datos relacionados con el nivel de estudios tanto
de madres como de padres (17,82% y 21,78% respectivamente). Y, en la base de datos del
período 2013-18 no se registró esta variable. Teniendo en cuenta estas limitaciones,
encontramos que la distribución de la variable “nivel de estudios de los progenitores”
se sitúa en su mayoría, en estudios medios de bachillerato/Formación Profesional (28,71%
padres; 30,69% madres), con un incremento progresivo en nivel de estudios de las madres.
Aspectos clínicos
Demanda. El incremento en la evolución de la demanda en nuestra
Unidad, ha sido notorio (figura 3). Hemos pasado de recibir 997
pacientes de 1º consulta en el año 2019 a recibir 1522 pacientes en el 2022.
Figura 3 Evolución del número de nuevos pacientes/año (valores absolutos)
En lo referente al origen de la demanda, en el periodo 2019-22 un alto
porcentaje de los pacientes acuden a la Unidad derivados por su pediatra de atención
primaria (80,90%). El 12,20% proceden de interconsultas (en su mayoría de
Neuropediatría) y el 4,60% proceden del servicio de urgencias pediátricas.
Diagnósticos. Hemos encontrado que las patologías más frecuentemente
diagnosticadas fueron el TDAH, que supone un 32,7%, seguido de los trastornos neuróticos
(19,8%) y los trastornos del desarrollo y retraso mental (12,5%) (figura
4).
Figura 4 Distribución de los diagnósticos según criterios CIE-10 (en
porcentajes)
Al realizar un análisis detallado por grupo etario, hallamos que el
conformado por los pacientes en edad preescolar (0-5 años) resultó ser el menos numeroso
de la muestra, ya que solo encuadra a 21 pacientes, 15 de ellos varones. En este grupo
el diagnóstico más prevalente fue el TDAH, que afecta al 46,70% de los varones y al 33%
de las mujeres. Seguido por los trastornos del desarrollo y retraso mental (26,70%
varones y 33,30% mujeres) y los trastornos del comportamiento (6,70% exclusivamente en
varones).
El grupo etario formado por los pacientes en edad escolar (6-11 años)
fue el más numeroso, conformado por un total de 148 pacientes, de predominio masculino
(66,89%). Destacó el alto porcentaje de pacientes diagnosticados de TDAH (42,4%), siendo
el doble en varones. Los trastornos neuróticos fueron los segundos en frecuencia en este
grupo, con un claro predominio femenino (28,60% mujeres frente a 12,10% varones). En
tercer lugar, encontramos los trastornos del desarrollo y retraso mental, que afectaron
a 18% de los niños y al 10% de las niñas.
El grupo conformado por los pacientes adolescentes de 12 a 16 años es
de predominio femenino y el que presentó una menor diferencia en las proporciones entre
los diagnósticos por sexos. Los trastornos más frecuentes en esta franja etaria,
resultaron ser el TDAH con predominio en varones (24,60%), los trastornos neuróticos
(24,60%) de predomino femenino, seguidos de los afectivos (12,70%) también más frecuente
en mujeres con una proporción 18:6. Cabe destacar también que en este grupo repuntan los
trastornos de la conducta alimentaria, y afectan predominantemente a mujeres (7:1).
En la tabla 1 exponemos la comparación de los porcentajes
correspondientes a estas patologías por género, de forma conjunta en los 3 grupos
etarios, en ambas bases de datos. Al analizar la evolución diagnóstica, en las mujeres
hallamos un aumento significativo de Trastornos Neuróticos (pasamos de 16,10% a 26,20%),
de los trastornos afectivos (2,30% a 5,90%) y los TCA (4,60% a 6,30%); en los varones
observamos un incremento notable en los TDAH (del 10,30% pasa al 32,70%) y en menor
medida en los trastornos del desarrollo. Destacar también la importante disminución de
los códigos Z, la ausencia de diagnóstico psiquiátrico y los síntomas (enuresis
nocturna, tics, etc.) en el estudio 2019-22. En los trastornos del comportamiento no hay
apenas diferencias entre los dos períodos de análisis, ni entre sexos.
Tabla 1 Distribución de los diagnósticos más frecuentes por género y año de
estudio (en porcentajes)
| |
AÑO ESTUDIO 13-18 |
AÑO ESTUDIO 19-22 |
| DIAGNÓSTICO |
HOMBRE
|
MUJER |
TOTAL |
HOMBRE
|
MUJER |
TOTAL |
| APLAZADOS/NO
CONSTAN |
9,0% |
10,20% |
9,50% |
0,60% |
0,00% |
0.30% |
| CODIGOS Z
|
9,90% |
8,60% |
9,30% |
1,70% |
4,00% |
2,60% |
| AUSENCIA
DXPSQ |
19,70% |
18,40% |
19,20% |
3,40% |
0,80% |
2,30% |
| T.
PSICÓTICOS |
0,20% |
0,20% |
0.20% |
0,00% |
1,60% |
0.70% |
| T. AFECTIVOS
|
1,30% |
3,80% |
2,30% |
2,80% |
10,30% |
5,90% |
| T.
NEUROTICOS |
9,20% |
16,10% |
12,00% |
15,30% |
26,20% |
19,80% |
| T.
ADAPTATIVOS |
5,30% |
7,70% |
9,20% |
6,20% |
13,50% |
9,20% |
| TCA |
1,00% |
4,60% |
2,50% |
0,60% |
6,30% |
3,00% |
| SINTOMAS
|
6,00% |
4,40% |
2,50% |
4,50% |
2,40% |
3,60% |
| T.DESARROLLO
Y RM |
15,10% |
7,60% |
12,10% |
17,50% |
6,30% |
12,90% |
| TDAH |
13,20% |
6,00% |
10,30% |
40,70% |
21,40% |
32,70% |
| T
COMPORTAMENTO |
6,70% |
5,50% |
6.20% |
6,20% |
6,30% |
6.30% |
| T.PSICOSOMÁTICOS |
0,70% |
1,60% |
1,10% |
0,00% |
0,80% |
0,30% |
| Total
pacientes |
2700 |
1822 |
4522 |
177 |
126 |
303 |
En el análisis comparativo se hallaron diferencias estadísticamente
significativas (χ 2 = 265,983 p = 0,000) en la distribución de los diagnósticos en los
dos grupos a estudio.
Tratamiento. Con respecto al tipo de tratamiento utilizado, la
modalidad mixta (psicoterapia y medicación de forma conjunta) son los más utilizados.
Al investigar la tendencia de tratamiento en las diferentes
patologías, hemos visto que los pacientes diagnosticados de trastornos afectivos son los
que tienen más probabilidades de recibir tratamiento farmacológico acompañado de
psicoterapia (100%), al igual que un 75% de los diagnosticados de un trastorno
neurótico.
El grado de utilización de psicofármacos también es elevado en los
pacientes con TDAH ya que el 85,1% de los diagnosticados en la muestra actual reciben
tratamiento farmacológico, mayormente acompañado de psicoterapia (80,6%). Por otro lado,
el 50% de los pacientes con trastornos del desarrollo reciben orientación o psicoterapia
como único tratamiento.
Evolución. Respecto del total de la muestra, el 16,5% de los pacientes
fueron dados de alta en algún momento de su evolución y el 31,02% fueron derivados en su
mayoría a la Unidad de Salud Mental de adultos al cumplir los 16 años. La tasa de
abandono fue del 13,9% y la de ingresos hospitalarios supuso un 0,33%.
Con objeto de analizar la pertinencia de las derivaciones y/o
capacidad de contención desde atención primaria, analizamos el porcentaje de altas en
primera consulta, hallando un resultado del 0,66%, por lo que consideramos que la
demanda desde primaria era pertinente en su mayoría.
Al comparar la evolución de los pacientes con la base de datos del
período 2013-18 (actualizada hasta noviembre de 2022), detallada por retención (número
de sesiones consumidas) hallamos que, en ese período, el mayor porcentaje de altas y de
abandonos se produjo entre las sesiones 1-4 y que en el estudio actual, la mayoría de
altas y abandonos se realizan entre sesiones 5-12, lo que supone un mayor consumo de
sesiones. Encontramos diferencias estadísticamente significativas al comparar ambos
períodos (χ2 =393,248 p = 0,000) en cuanto al número de sesiones consumidas
por los pacientes antes de ser dados de alta, abandonar o ser derivados.
Discusión
Este trabajo presenta sesgos y limitaciones similares a otros trabajos
elaborados por nosotros en los que se advierte de problemas metodológicos, en la selección
de la muestra, recogida de información y análisis de los datos
1
-
3
. La creación de bases de datos que contengan información de las historias clínicas
electrónicas de los pacientes, ofrece una fuente de información imprescindible para la
investigación en salud mental. El registro de datos en nuestra USMIA es realizado por los
profesionales que atienden a los pacientes y, carecemos de uniformidad en tal recogida de
datos. Sobre todo, se requiere mayor rigurosidad en el registro de diagnósticos clínicos con
el fin de contar con información estandarizada y mejorar los estudios sobre la epidemiologia
psiquiátrica infantil y juvenil a nivel institucional. Por otro lado, señalar que los datos
correspondientes a la evolución deben ser tomados con precaución, ya que el tiempo de
estudio no es lo suficientemente amplio para una correcta evaluación de los parámetros que
requieren una visión longitudinal mayor.
A pesar de estas limitaciones, consideramos que los resultados que se
comentan a continuación, sobre el análisis del perfil de los pacientes, de la demanda y de
la respuesta asistencial puede aportar elementos de reflexión y planificación para los
profesionales sanitarios, lo que se podría traducir en una mejor organización asistencial,
incluyendo una mejora en los criterios de calidad en la derivación a las unidades
especializadas y en la adecuación de los recursos a las necesidades de los usuarios.
Con esta idea en mente, hemos analizado las características
sociodemográficas y clínicas de los usuarios de la USMIA del CHUS y las comparamos con una
base de datos de un período previo para ver si había diferencias significativas.
Hemos confirmado nuestra hipótesis de partida y constatamos un notable
incremento en la demanda, que ya se venía evidenciando en los últimos años. Sin lugar a
dudas, la pandemia ha tenido un importante impacto en dicha demanda, pero como puede verse
en la figura 3, ya habíamos experimentado un repunte de primeras visitas
en el año 2019 con respecto al año previo, atenuado durante el año de la pandemia por las
limitaciones asistenciales (consultas telefónicas, bajas médicas de profesionales, miedo a
la asistencia presencial, etc.), por lo que muchos pacientes decidieron posponer la 1º cita
hasta que se reanudaron las consultas presenciales. También consideramos otros factores que
han podido influir en este cambio cuantitativo: la mayor capacitación de los profesionales
de atención primaria en la detección de los trastornos del neurodesarrollo; la creación de
servicios especializados y el incremento de los recursos humanos de atención especializada
en salud mental infantil y juvenil; la creciente demanda de problemas emergentes en esta
población (bullying, autolesiones, tentativas suicidas, trastornos de la conducta
alimentaria, uso problemático de internet y el acceso a contenidos potencialmente
perjudiciales a través de tecnologías digitales y las adicciones). El aumento en la demanda
no se trata de un hecho aislado ocurrido en nuestra USMIA, sino que se trata de un hecho
generalizado. Diversos estudios nacionales e internacionales, avalan este aumento en la
patología psiquiátrica del niño y del adolescente
4
,
5
,
8
,
9
,
15
,
16
,
21
-
26
. Atladottir et al.
5
llevaron a cabo un estudio con tres cohortes europeas que mostró un aumento progresivo
en la prevalencia de TDAH y de los trastornos del espectro autista (TEA) en menores de edad
en los últimos años. De forma análoga, en poblaciones nórdicas
21
también evidenciaron un aumento en los trastornos del neurodesarrollo. Según diversos
estudios, no hay una causa única que motive este incremento, sino que la demanda de
tratamiento en servicios especializados puede depender del efecto conjunto de factores
sociofamiliares y académicos
26
-
28
; factores genéticos y epigenéticos
29
,
30
y de la información que tengan los usuarios sobre los trastornos mentales y su
tratamiento, de la oferta asistencial y de la accesibilidad a ésta
31
,
32
. Nuestro estudio abre la posibilidad de analizar la relación entre algunas de estas
variables.
Comprobamos que existen diferencias significativas en lo que se refiere a
las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes en el período 2019-22 en
comparación con los del período previo
3
: se incrementa la edad de los pacientes derivados por pediatra de atención primaria;
disminuyen los pacientes que procedían del medio rural en favor de los de procedencia
semiurbana; aunque las familias mayoritarias siguen siendo nucleares, se observa un
incremento en las familias monoparentales; y en cuanto al nivel de estudios de los
progenitores, pasaron de ser predominantemente familias con estudios primarios a ser
familias que habrían completado estudios secundarios, siendo las madres las que destacan en
estudios medios-superiores.
Nuestro perfil es similar a lo encontrado en otras investigaciones
25
-
28
,
33
-
35
sobre la demanda en salud mental con población infantil y juvenil. El predominio de
varones fue hallado en la mayoría de los estudios revisados
33
-
35
. Messias et al.
33
encontraron porcentajes del 69% de hombres frente al 30% de mujeres; afectación del 71%
de niños frente al 28% de niñas son las cifras de un estudio sobre perfiles de usuarios en
dos servicios de salud de París
34
. Las diferencias de género en los Trastornos del Neurodesarrollo siguiendo criterios
clínicos del DSM-5
35
, también son consistentes con estos datos, siendo los hombres los más afectados
(53,3%).
El incremento de la edad media de nuestros pacientes y la disminución de
la demanda de los menores de 5 años, puede estar relacionada con la puesta en marcha de más
Unidades de Atención Temprana en nuestra Área Sanitara, quienes atienden a niños hasta los 6
años. Por otro lado, el predominio de niños en la categoría de 6-11 años, se asocia con el
incremento en los diagnósticos del Neurodesarrollo, ya que es en esta franja de edad donde
más se establecen los diagnósticos de TEA y TDAH según otros estudios
21
-
26
. Datos generales sobre los niños atendidos en una USM en París
34
, indicaron un perfil muy similar ya que la mayoría se concentraron en el grupo de edad
de 6 a 11 años (64,7%). También en el estudio de Márquez-Caraveo, donde se obtuvo
información de 1122 menores, de los cuales el 25,5% tenía entre 6 y 8 años y el 30,9% entre
9 y 12 años
4
.
El incremento en la demanda de los pacientes procedentes de medios urbanos
y semiurbanos, en detrimento de los procedentes de zonas rurales, puede estar relacionado
con el crecimiento de la población en algunas zonas de nuestra Área Sanitaria en los últimos
años
36
.
Resulta preocupante la tendencia incrementada de familias monoparentales
(33,34,37,39). Hemos comprobado que el modelo familiar está cambiando, surgiendo nuevas
estructuras familiares, de manera que, en nuestro país, en 2020 el total de las familias
monoparentales representaba el 14,6% del total de hogares con hijos menores, frente al 6%
que suponían en 1981
37
. Al igual que en los estudios revisados
37
,
38
nosotros también estamos detectando psicopatología en niños asociada a problemas de
disfunción familiar en situaciones de monoparentalidad (alto nivel de conflicto
interparental previo, durante y posterior a la separación y divorcio, disputas judiciales
por la custodia de los hijos, situaciones de violencia verbal o física hacia el niño y/o
delante del niño, aislamiento y pérdida de apoyo social de los progenitores, incumplimiento
económico de los acuerdos judiciales, y un sinfín de problemas más). Por ello, es muy
importante mantener una atención activa para detectar factores de riesgo y señalar el
sufrimiento psicosocial y psicopatología que puedan presentar los niños de familias
separadas.
El incremento progresivo en el nivel académico de los padres puede suponer
un factor protector de algunos trastornos del neurodesarrollo como los trastornos del
aprendizaje, el TDAH y los trastornos de conducta. Esta idea es consistente con los
resultados de una revisión sistemática sobre desigualdades sociales en salud infantil y
adolescente españoles
31
, donde se analizó el nivel educativo y la ocupación más favorecida del padre o la madre
y se detectaron desigualdades sociales en salud mental.
En el análisis de las variables clínicas, se observan cambios más
significativos. El paciente estándar de nuestro estudio, fue en su mayoría diagnosticado de
TDAH, con mayor frecuencia en varones, seguido por los trastornos neuróticos de prevalencia
en mujeres; en relación con el tratamiento, pasaron de recibir tratamiento con psicoterapia
en su mayoría a recibir tratamiento mixto; el consumo de sesiones antes de ser derivado,
dado de alta o abandonar la consulta se incrementó pasando de consumir entre 1-4 sesiones
según estudios previos
3
a consumir entre 5-12 sesiones.
El pediatra de atención primaria tiene un peso especialmente relevante en
el proceso de derivación (27,28), lo que se confirma en nuestros resultados. Al analizar los
canales de derivación durante años previos
1
-
3
observamos un cambio significativo, ya que en el período 2000-2015, la demanda
pediátrica solo suponía un 30%, el 29% eran derivados desde la escuela y un 16% a petición
de la familia. Este modelo de derivación concuerda con el descrito por Nakamura en Francia
34
, donde las escuelas (31,3%) y los padres (31,6%) fueron los principales responsables de
la solicitud de atención. No cabe duda de la importancia de todos estos agentes en la
identificación de problemas de salud mental de los niños, pero es necesario realizar un
filtro clínico, donde el pediatra cobra mayor relevancia. En nuestra USMIA desde el 2023 se
puso en marcha una lectura de las demandas por uno de los profesionales de la Unidad, con
objeto de mejorar la idoneidad y el nivel de prioridad.
El diagnóstico más frecuente en los tres grupos etarios fue el TDAH,
hallando un aumento considerable en el porcentaje con respecto al período 2013-18. Pasamos
de un 10,30% a un 32,70% en el estudio actual. Los trastornos del desarrollo y los
trastornos neuróticos también destacaron en orden de importancia.
El sexo y la edad, influyen significativamente en la expresión de ciertas
afecciones
25
-
26
. Al realizar un análisis detallado por grupo etario y sexo, vimos que en los pacientes
en edad preescolar y escolar, prevalecía el diagnóstico de TDAH, siendo el doble en varones;
el grupo conformado por los pacientes adolescentes fue de predominio femenino y el que
presentó una menor diferencia entre las proporciones entre los diagnósticos por sexos. El
trastorno más frecuente en esta franja etaria, al igual que en las dos anteriores, resultó
ser el TDAH con predominio en varones, seguido en frecuencia por los trastornos neuróticos y
los afectivos, ambos de predominio femenino.
El importante incremento en los trastornos del neurodesarrollo no es
exclusivo de nuestra Unidad, ya que otros estudios españoles recientes encontraron
resultados similares
7
,
13
,
23
,
24
,
25
,
39
. En una muestra escolar
39
se halló tasas de prevalencia de 9,92% de TDAH y 0,70% de TEA. En muestras clínicas,
Carballal
13
encontró que el 46,2% de los pacientes de la muestra cumplían criterios TDAH. Este
aumento en la prevalencia del TDAH en niños y adolescentes es consistente también con la
encontrada en muestras clínicas en estudios internacionales
5
,
21
,
22
.
Resulta especialmente preocupante el aumento en los trastornos afectivos y
neuróticos. Un estudio reciente de prevalencia de depresión realizado en España
40
, encontró en niños de edad escolar (media de edad 10,2 años) una prevalencia de 1,6% y
constata que niños con síntomas depresivos que no reúnen criterios diagnósticos de depresión
mayor tienen alto riesgo de desarrollar un verdadero episodio depresivo durante la
adolescencia y riesgo de conducta suicida
6
. Alarmante resulta el aumento en los datos de mortalidad publicados por el INE en 2021
en España
41
, dado que en el año 2020 se suicidaron 14 niños menores de 15 años y 22 en el 2021.
Pese a la tendencia en el aumento de la prevalencia de trastornos del
estado de ánimo, diferentes estudios han puesto de manifiesto el infradiagnóstico de los
episodios depresivos en la infancia y adolescencia
6
, así como también de los trastornos de neurodesarrollo
7
,
25
,
26
,
28
. Gallego y cols.
6
proponen realizar evaluaciones de cribado como el programa TIDY, puesto en marcha en
Santiago de Compostela, con adolescentes de entre 13 y 16 años
42
,
43
.
Destacar también que prácticamente han desaparecido los códigos Z y los
pacientes sin diagnóstico psiquiátrico. Factores como la pandemia y la necesidad de realizar
criterios de selección en la demanda pueden explicar este dato.
El aumento en la modalidad de tratamiento mixto (psicoterapia y medicación
de forma conjunta) fue especialmente relevante por la frecuente utilización de psicofármacos
en el TDAH y trastornos afectivos. Por otro lado, hasta la mitad de los pacientes
diagnosticados de un trastorno del desarrollo se tratan con psicoterapia únicamente. En
estudios previos de la Unidad, durante el período 2000-2015 veíamos que el 67,5% de los
pacientes eran tratados por profesionales tanto de psicología como de psiquiatría, sin
recurrir a tratamiento farmacológico
3
. La respuesta asistencial de los estudios consultados
13
,
27
difiere de la nuestra ya que constan porcentajes similares entre tratamiento
psicológico y farmacológico.
El aumento en el número de sesiones consumidas por los pacientes antes de
ser dados de alta, abandonar o ser derivados, va de la mano de los cambios en los
diagnósticos y los tratamientos ya que, al disminuir los pacientes sin patología y aumentar
los que sí la tienen y que además necesitan tratamiento farmacológico, aumentan las sesiones
consumidas. Es importante destacar, de cara a un futuro estudio, la necesidad de analizar
más a fondo la relación entre los abandonos y la frecuencia de las consultas, sobre todo
porque esta última se ha visto disminuida tras el aumento de la demanda. Es posible que este
incremento del tiempo entre consultas dificulte también el tratamiento psicoterapéutico de
los pacientes y aumente la necesidad de recurrir al uso de fármacos para el control
sintomático de ciertas patologías.
