La Salud Mental de la población se erige como un problema de Salud Pública de primer orden. Específicamente, los trastornos mentales en la infancia y adolescencia conllevan una incuestionable sobrecarga a nivel mundial 1 . La prevalencia de patología mental en esta etapa de la vida es muy elevada, estimándose en hasta un 20% de los niños y adolescentes a nivel internacional 2 , 3 ; siendo el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y el Trastorno del Espectro del Autismo (TEA) los dos trastornos mentales más prevalentes en las unidades de Salud Mental Infanto-Juveniles (USMIJ).
Una elevada proporción de los trastornos psiquiátricos diagnosticados al inicio de la madurez se han forjado en las etapas iniciales de la vida: un tercio de ellos comenzaron antes de los 14 años 4 ) , y uno de cada dos previamente al inicio de la vida adulta 5 .
El Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el trastorno neuropsiquiátrico más frecuente en la infancia, con una incidencia acumulada de TDAH a nivel nacional del 3,87%, asociándose a un importante impacto funcional, personal y social 6 , 7 .
Se trata de un trastorno en el que, a pesar de tener un elevado componente genético, este es difícilmente cuantificable: los riesgos genéticos implicados en el TDAH generalmente tienden a tener tamaños de efecto pequeños o a ser raros y, a menudo, aumentan el riesgo de muchos otros tipos de psicopatología (particularmente el TEA) 8 , 9 . Además, en él influyen diversos factores ambientales (principalmente aquellos que suceden durante el embarazo y el parto); pero también se ha objetivado que algunos factores sociales (socioeconómico, dinámica familiar desorganizada, institucionalización y el efecto sobre la crianza del niño) pueden condicionar el pronóstico 6 . De este modo, la prevalencia del TDAH en niños adoptados es muy superior a la de la población general 10 .
En cuanto a las diferencias por sexo, se ha constatado un predominio del trastorno en varones: por cada 7 varones hay sólo 2 mujeres diagnosticadas 6 .
El Trastorno del Espectro del Autismo (TEA) ha sufrido un claro aumento de su prevalencia, hecho que ha sido reflejado en numerosas publicaciones en los últimos años 11 . Se calcula que, en todo el mundo, uno de cada cien niños tiene TEA 12 . En una revisión a nivel internacional (20 estudios analizados) la tasa de prevalencia oscila de 0,7 por 10000 a 21,1 por 10000 13 . La explicación al aumento de la incidencia no está exenta de discusión, ya que algunos autores apuntan a que el TEA es un trastorno con una incidencia creciente “per se”; y otros investigadores, lo atribuyen a diversos motivos de razón metodológica (cambios de criterios diagnósticos, mayor conocimiento de la sintomatología y divulgación entre profesionales y familiares o el desarrollo de métodos más eficaces de detección) 14 .
Su etiología es multifactorial, sin poder identificarse una única causa conocida. Considerando la complejidad del trastorno y el hecho de que los síntomas y la gravedad varían, probablemente factores genéticos, anatómicos, neuroquímicos y ambientales pueden influir 15 . Diversos autores han señalado la existencia de factores patológicos intrauterinos y perinatales, de tipo anóxico e infeccioso fundamentalmente. Las hemorragias durante el primer semestre del embarazo, las infecciones por virus, la presentación de nalgas y el Apgar bajo son más frecuentes que en la población general 16 . En otras publicaciones, los factores ambientales se detectaron en un número considerable de pacientes donde el 43% tuvo alguna complicación perinatal, en su mayoría prematuridad 17 . En cuanto a la presencia de antecedentes familiares psiquiátricos, los familiares de niños con autismo tienen un riesgo mucho mayor de sufrir el trastorno, un riesgo que se multiplica por 20 si se compara con el de la población general 18 . Los familiares de los niños con autismo tienen más problemas de comunicación y adaptación social que el resto de la población 19 .
En el TEA, el sexo predominante también es el masculino, en una proporción de 4 varones por cada mujer 12 , 20 . Analizando la predominancia con porcentajes, dicha proporción resulta ser similar en otros estudios similares: desde un 73,2% de los sujetos del estudio en el estudio de Carmenate et al 21 , hasta el 94,1% obtenido en el trabajo realizado por Espinosa et al 17 ) eran varones. No obstante, sí que existe algún estudio puntual (Fortea et al) en que la ratio por sexo es de 6 niñas por cada 5 niños. Conviene destacar dos aspectos fundamentales: 1) el estudio también se realizó en Canarias, y 2) el reducido tamaño de la muestra 22 .
Las enfermedades mentales conllevan un deterioro de la calidad de vida que se extrapola a todas las áreas de la vida: adaptación social y familiar, formación e incluso la economía 23 - 25 . También se ha objetivado que entre los jóvenes son la principal causa de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD: es la suma de los años de vida perdidos por mortalidad prematura y el número de años vividos con discapacidad, por enfermedad o condición de salud en una población. Los AVAD son una medida de carga de la enfermedad) 26 . Además, análisis realizados a nivel socioeconómico han concluido que produce unos costes muy significativos a nivel social (según el Estado Mundial de la Infancia 2021) calculado en unos 340.200 millones de dólares anuales ajustados a la paridad del poder adquisitivo (PPA).
Por todo ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha puesto el foco en la necesidad de realizar una adecuada detección y tratamiento de los trastornos mentales en edades tempranas 27 .
En los últimos años se ha incrementado la demanda de atención de problemas de Salud Mental en las consultas de Pediatría 28 . El porcentaje de trastornos mentales entre los pacientes atendidos en las consultas de Pediatría es muy elevada 29 . Sin embargo, se considera que tanto la ausencia de formación específica así como el reducido tiempo disponible para realizar una adecuada atención integral pueden ser dos factores de primer orden para poder realizar adecuadas sospechas diagnósticas y derivaciones correctas a Salud Mental 28 - 29 .
Dado que en la actualidad, todavía son escasos los estudios realizados que investigan el grado de concordancia en el diagnóstico entre los servicios de Pediatría y Salud Mental, y sus conclusiones no han sido refrendadas por ningún otro estudio, procedimos a realizar este análisis 30 , 31 .
Objetivos
El objetivo principal del presente estudio es valorar el grado de concordancia diagnóstica entre Pediatría, Medicina Familiar y Comunitaria y Salud Mental Infanto-Juvenil de aquellos casos derivados tanto por sospecha de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad como de un posible Trastorno de Espectro del Autismo. Además, dada la gran predominancia actual de ambos trastornos mentales en las consultas de las USMIJ, también se describen las variables más determinantes (a nivel sociodemográfico y clínico) para así poder perfilar el tipo de paciente que se atiende por ambas patologías en las USMIJ.
Nuestra hipótesis de trabajo es que sí que existe un elevado grado de validez de los diagnósticos de sospecha de TDAH y TEA emitidos por parte médicos especialistas en Pediatría y Medicina Familiar y Comunitaria.
Material y método
Muestra
Se trata de un estudio observacional descriptivo de carácter retrospectivo sobre las interconsultas de población infanto-juvenil realizadas durante un periodo de dos años desde Pediatría y Medicina Familiar y Comunitaria a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ). En nuestra comunidad autónoma de Canarias los pacientes menores de edad (0 a 18 años) con sospecha de patología mental son derivados desde los centros de Salud (CS) a la USMIJ (ver Tabla 1).
Tabla 1 Variables sociodemográficas
El médico que realiza la derivación variará en función de la edad del menor, siendo los pediatras quienes valoran inicialmente a los menores con edades hasta los 15 años de edad; y aquellos menores cuyo rango etario esté comprendido entre los 15 y los 18 años de edad, serán derivados por su correspondiente médico de Medicina Familiar y Comunitaria.
Criterios de inclusión
Se incluyó a todos los pacientes menores de 18 años, derivados de forma consecutiva durante un año natural, desde el pediatra o el médico de Medicina Familiar y Comunitaria a la USMIJ, con sospecha diagnóstica de TDAH o TEA (ver Tablas 2, 3, 4, 5 y 6).
Tabla 2 Características del grupo con diagnóstico de TDAH
Tabla 3 Características del grupo con diagnóstico de TEA
Tabla 4 Características del grupo TDAH y TEA
Tabla 5 Concordancia entre diagnósticos de CS y USMIJ en el grupo de diagnóstico de TDAH.
| n | Porcentaje | |
|---|---|---|
| Confirmación diagnóstico TDAH del CS | 74 | 62,7% |
| Rechazo diagnóstico TDAH del CS | 31 | 26,3% |
| Diagnóstico combinado TDAH y TEA | 10 | 8,5% |
| Rechazo diagnóstico TDAH del CS y diagnóstico TEA | 3 | 2,5% |
| Total | 118 | 100% |
Criterios de exclusión
Pacientes sin sospecha diagnóstica de TEA o TDAH; pacientes previamente valorados por otro médico especialista (neuropediatra, psicólogo clínico, psiquiatra infanto-juvenil a nivel privado, etc) y con un diagnóstico ya emitido de TDAH o TEA.
La sospecha inicial de un posible TDAH o un TEA puede ser expuesta por los propios padres del menor, el Equipo de Orientación Educativa y Psicopedagógica (EOEP) del centro escolar, o por el propio médico de AP. En el caso de la sospecha de TDAH, será el EOEP quienes emitirán un informe educativo de descripción y valoración de ciertas capacidades.
Para el análisis estadístico, se incluyeron todas las interconsultas recibidas durante un año natural (sin intermediación de la pandemia COVID) en la USMIJ de Vecindario, en Gran Canaria. Esta USMIJ es la referencia de 16 Centros de Salud de Atención Primaria (correspondiendo a un total de 36.000 menores de edad) y más una decena de EOEP.
Los criterios diagnósticos empleados fueron los del Manual de Criterios Diagnósticos-5 (DSM-5). El estudio cumple con la declaración de Helsinki, fue aprobado por el Comité Ético de la Investigación del Hospital Doctor Negrín.
Las variables recogidas y analizadas en cada uno de los pacientes derivados fueron: edad, sexo, antecedentes perinatales, adopción, antecedentes psiquiátricos familiares, diagnóstico de sospecha del médico que realizó la derivación, diagnóstico definitivo del psiquiatra infanto-juvenil en la USMIJ, seguimiento posterior y tratamiento psicofarmacológico. Dicha información fue obtenida mediante la revisión pormenorizada e individualizada de cada una de las historias clínicas electrónicas de los menores, preservándose en todo momento la confidencialidad de los mismos.
La evaluación diagnóstica en la USMIJ fue realizada en todos los pacientes por el psiquiatra especialista en infanto-juvenil, mediante: entrevista clínica (que incluye al menor y a sus progenitores acompañantes), exploración psicopatológica, análisis del informe educativo de derivación (en los casos de TDAH), reunión con los orientadores del EOEP (si procede).
Análisis de los datos
Se calcularon las frecuencias absolutas y los porcentajes de todas las variables cualitativas, y la media y desviación estándar de las variables cuantitativas.
Para estimar el grado de concordancia entre el diagnóstico de sospecha realizado en el centro de salud y diagnóstico definitivo emitido en la USMIJ, se calculó el porcentaje de casos que resultaron con el mismo diagnóstico entre el sospechado por los médicos remitentes y el de confirmación (emitido por el especialista en Psiquiatría Infanto-Juvenil).
El análisis estadístico de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS® versión 24.
Resultados
Características de la muestra global
La muestra final quedó constituida por 183 pacientes, de los que 139 eran varones (75,4%). La edad media fue de 8,22 ± 3,58 años, con un rango entre los 1,5 y los 17 años.
El 7,7% (n=14) presentaron antecedentes perinatales, y 1,6% (n=3) eran adoptados. En cuanto a los antecedentes familiares, el 17,5% de los individuos (n= 32) sí que tenían familiares con algún tipo de diagnóstico de enfermedad mental.
El 65,6% (n=120) de los pacientes fueron remitidos con diagnóstico de TDAH por el médico remitente y el 31,7% (n=58) del total fueron derivados a la USMIJ con un diagnóstico de TEA. El 2,7% (n=5) de los menores derivados fueron remitidos por sospecha combinada de TDAH y TEA.
TDAH
La proporción por sexos fue de 8 varones (n= 59) por cada 2 mujeres (n=19), con un 5% de prevalencia de antecedentes perinatales, 2,6% de adoptados y un 16,7% de antecedentes psiquiátricos familiares. Del total de menores diagnosticados de TDAH, el 82,1% (n=64) sí recibieron tratamiento psicofarmacológico y el 10,3% no mantuvieron seguimiento ambulatorio en la USMIJ a medio plazo (ver tabla 2).
Concordancia entre diagnósticos de CS y USMIJ en el TDAH
Del total de menores derivados con sospecha diagnóstica de TDAH (n=118), en el 62,7% (n= 74) de los casos sí que se confirmó dicha sospecha, frente a un 26,3% (n=31) de los menores derivados en los que se rechazó la misma. El 8,5% (n= 10) se emitió un diagnóstico combinado (TDAH y TEA), y el 2,5% (n=3) de ellos no sólo se rechazó la sospecha inicial, sino que se diagnosticaron de TEA (ver tabla 5).
TEA
La proporción por sexos fue de 8 varones (n= 38) por cada 2 mujeres (n=11), con un 12,2% de prevalencia de antecedentes perinatales (n=6), ningún menor adoptado y un 20,4% de antecedentes psiquiátricos familiares. Del total de menores diagnosticados de TEA, el 34,7% (n=17) sí recibieron tratamiento psicofarmacológico y el 2% (n=1) no mantuvieron seguimiento ambulatorio en la USMIJ a medio plazo (ver tabla 3).
Concordancia entre diagnósticos de CS y USMIJ en el TEA
Respecto a los individuos derivados con sospecha diagnóstica de TEA (n=58), el 75,8% (n=44) tuvieron confirmación diagnóstica de TEA. El 10,3% (n=6) se rechazó dicha sospecha diagnóstica, el 5,1% de ellos fueron finalmente diagnosticados de TDAH (n=3) y un 8,6% (n=5) se realizó un diagnóstico combinado de TDAH y TEA.
TDAH y TEA
La proporción por sexos fue de 9 varones (n= 16) por cada 1 mujer (n=2), con un 11,1% de prevalencia de antecedentes perinatales (n=2), ningún adoptado y un 5,6% de antecedentes psiquiátricos familiares (n=1). Del total de menores diagnosticados de TDAH y TEA, todos 100% (n=18) recibieron tratamiento psicofarmacológico y mantuvieron seguimiento ambulatorio en la USMIJ a medio plazo (ver tabla 4).
Concordancia entre diagnósticos de CS y USMIJ en el TDAH y TEA
En la USMIJ se diagnosticó un 9,8% (n=18) de menores con combinación de TDAH y TEA. Conviene destacar el hecho de que sólo 5 menores fueron derivados por sospecha combinada de TDAH y TEA (2,7%) (ver tabla 6).
Discusión
TDAH
En cuanto a las diferencias por sexo, hemos constatado la misma tendencia descrita en la bibliografía, obteniendo en nuestro caso una ratio incluso levemente superior (8H:2M) frente estudios previos (7H:2M) (6). Estas diferencias sugieren que el sexo femenino tiene una mayor probabilidad de no recibir diagnóstico de trastorno mental (potencial infradiagnóstico), probablemente también debido a una expresión más disfuncional, florida o disruptiva en los niños varones 32 .
En consonancia con estudios previos, hemos obtenido cierta presencia de factores ambientales: 5% de antecedentes perinatales 33 y un 2,1% de menores adoptados 10 .
Un escaso 10,3% de la muestra no mantuvo seguimiento ambulatorio en la USMIJ a medio plazo, probablemente debido a que se trata de un trastorno que tiene asociado un elevado impacto negativo a nivel funcional, personal y social, lo que requiere en muchos casos de tratamiento farmacológico (82,1%) y seguimiento posterior.
Por otra parte, un hallazgo llamativo es que en un porcentaje elevado de los pacientes derivados por sospecha de TDAH (26,27%), no se evidenció este trastorno mental. Este elevado porcentaje puede estar en correlación con un sobrediagnóstico de este trastorno; planteamiento ya reflejado en estudios previos 30 . Existen diversos factores que pueden influir en el sobrediagnóstico, como el alto nivel de presión asistencial en atención primaria, el tiempo disponible para cada consulta y los conocimientos deficitarios.
Respecto al porcentaje de coincidencia en el diagnóstico de TDAH, el 62,7% de los pacientes sí coincidieron, lo que nos permite afirmar que existe un elevado grado de coincidencia en el diagnóstico.
A pesar de que no nos encontramos ante una entidad nosológica de reciente aparición, los datos que existen en la bibliografía nacional e internacional para la comparación de los actuales hallazgos son escasos. En dos estudios nacionales previos, el porcentaje de coincidencia obtenido resultó ser bastante inferior: el diagnóstico sólo se confirmó en un 20% 30 y un 36% 31 ) de los casos derivados con sospecha de TDAH. Es necesario destacar que ambos estudios no son muy recientes, datando de 2009 y 2011, respectivamente. Una posible explicación de este fenómeno, además del creciente interés existente en pediatría por este trastorno, es la mejora en los protocolos de coordinación entre el centro escolar y pediatría para la derivación de los posibles casos de TDAH. Según este protocolo, el orientador escolar debe evaluar inicialmente al menor, lo que incluye una entrevista con los profesores y los padres, con aplicación de cuestionarios. A partir de esta valoración, si se confirmara la existencia de criterios suficientes para el diagnóstico, se recomienda la derivación desde pediatría a Salud Mental. De esta manera, en un porcentaje importante de casos, la derivación del pediatra se basa en una sospecha diagnóstica del centro escolar, desde donde deben aportar un informe educativo 34 .
TEA
Nuestros resultados obtenidos respecto a las diferencias por sexo (77.6% masculino: 22.4% femenino) es una proporción bastante cercana a la literatura internacional 35 , 36 .
La edad media es 5,8 años, teniendo el menor de los sujetos 1 año y 6 meses y el mayor 14 años. Numerosos autores sugieren la búsqueda de señales de alarma o manifestaciones psicopatológicas desde edades muy tempranas, ya que no existe una prueba específica que indique de forma fehaciente si el niño presenta o no el trastorno, siendo la observación clínica y evaluación continua fundamentales para detectarlo 37 .
Nuestra prevalencia de antecedentes perinatales (12,2%, concretamente destacando la presencia de factores infecciosos en 3 de ellos: meningitis, corioamnionitis y bacteriemia), resulta ser inferior a los porcentajes de la bibliografía internacional (43%). En cuanto a la presencia de antecedentes familiares psiquiátricos (20,4%), destacan concretamente la presencia de trastornos psicóticos en 3 de ellos y TEA en familiares de otros 3.
Este estudio presenta varias limitaciones que pueden afectar a la generalización de las conclusiones. Se trata de un estudio observacional retrospectivo en el que todos los diagnósticos han sido realizados en una única USMIJ. Además, existe un potencial sesgo en el procedimiento utilizado para conseguir la información, ya que el método empleado para el registro de la misma (retrospectivamente) no está adecuadamente estandarizado. Como fortalezas hay que destacar la dilatada experiencia clínica de los profesionales involucrados (tanto pediatras, médicos de medicina familiar y comunitaria y psiquiatras infanto-juveniles), así como la clara predisposición a la colaboración y coordinación que se pretende reforzar entre las referidas especialidades médicas. Como línea de futura investigación se sugiere que dicho estudio sea replicado en un estudio multicéntrico a nivel nacional, para así poder confirmar o rechazar los datos aquí presentados.
El porcentaje de coincidencia del diagnóstico de TEA entre los sujetos derivados por Pediatría y Medicina Familiar y Comunitaria y el diagnóstico definitivo de TEA por parte de los especialistas de Salud Mental infanto-juvenil fue muy elevado (84,5%).
La detección certera y temprana de los TEA es de suma importancia para un desarrollo óptimo de las personas afectadas, permitiendo mejorar el pronóstico global y la calidad de vida de los niños con TEA, promoviendo así su futura inserción a nivel social 22 , 38 , 29 .
Por todo lo referido con anterioridad, podemos concluir ratificando un buen nivel de coincidencia diagnóstica entre Pediatría y Medicina Familiar y Comunitaria y Salud Mental. Este dato positivo posiblemente es un indicador que refleja el adecuado nivel de coordinación alcanzado entre ambos niveles asistenciales fruto de la tendencia a la intervención desde una perspectiva multidisciplinar, así como un adecuado nivel formativo de los médicos especialistas en Pediatría y Medicina Familiar y Comunitaria. Sin duda, una adecuada coordinación entre dichos especialistas conllevará mejores sospechas diagnósticas, derivaciones más certeras, una mayor coincidencia diagnóstica y una mejor elección del tratamiento más adecuado por parte de los especialistas de las USMIJ.
Todo ello redundará directamente en una mejora en la calidad de atención a nuestros menores, una mejora previsible en el pronóstico de las patologías mentales, siendo el papel de los pediatras un factor clave en todo este proceso.