La psicoterapia grupal tiene especial interés con la población adolescente ya que una de las características que define esta etapa es que el grupo de iguales adquiere una relevancia fundamental (1). Múltiples estudios han demostrado la eficacia de las intervenciones grupales con adolescentes, teniendo en cuenta diferentes tipos de tratamiento y diagnósticos: depresión (2), abuso de sustancias (3), trastorno por estrés postraumático (4), fobia social (5) y conducta autolesiva (6) entre otros. . Sin embargo, son escasos los estudios que muestren qué factores terapéuticos intervienen en la psicoterapia grupal con adolescentes (7,8).
Corsini y Rosenberg (1955) fueron los primeros en hacer referencia al concepto de Factores Terapéuticos Grupales (FTG) (9). Posteriormente Yalom (10) profundizó sobre los mecanismos terapéuticos que intervienen en la psicoterapia de grupo, nombrando once factores: 1) infundir esperanza; 2) universalidad; 3) transmitir información; 4) altruismo; 5) desarrollo de técnicas de socialización; 6) comportamiento imitativo; 7) catarsis; 8) recapitulación correctiva del grupo familiar primario; 9) factores existenciales; 10) cohesión del grupo y 11) aprendizaje interpersonal. También desarrolló un inventario llamado Q-sort, que evaluaba los FTG mediante 60 afirmaciones, pero que presentaba algunas limitaciones: falta de validación psicométrica, dificultad en su administración e incongruencia estructural con la formulación teórica original de Yalom (11).
Debido a la falta de fiabilidad del inventario original, se han estudiado las propiedades psicométricas de una nueva versión de un cuestionario que evalúa los 11 factores terapéuticos originales de Yalom. Este instrumento, denominado Therapeutic Factors Inventory (TFI), ha sido estudiado y adaptado en distintos países para población adulta (11-16). Aunque cada escala del instrumento demostró alta consistencia interna; la escala “recapitulación correctiva” del grupo familiar primario obtuvo una fiabilidad test-retest inaceptablemente baja. Por otra parte, aunque existen trabajos en donde se han empleado adaptaciones del test de Yalom, a fecha de hoy no existe una escala en lengua castellana que haya sido validada. Como señalan Ribé y cols. (17) esto puede suponer que, en el análisis de diversos estudios, aún incluyendo muestras parecidas, los rangos jerárquicos en la elección de los FTG sean difíciles de comparar.
Ribé y cols. (17) estudiaron los FTG en una muestra de 88 adultos usuarios de un servicio ambulatorio de salud mental, que participaron en grupos psicoterapéuticos de duración prolongada. Los factores de universalidad, altruismo y cohesión fueron los más valorados en cuanto a mayor utilidad y mejora en su proceso terapéutico, y la conducta imitativa y los factores existenciales fueron los que recibieron menor puntuación.
Los trabajos que evalúan los FTG en la adolescencia son muy escasos, probablemente porque no existen cuestionarios validados para esta población. Un estudio sobre terapia grupal para adolescentes hospitalizados que utilizó una adaptación del Q-sort, mostró que los factores de cohesión de grupo, universalidad e infundir esperanza, eran los más valorados (8). En otro trabajo reciente (7) se revisaron, mediante el análisis de contenido, las cartas de despedida de adolescentes que participaron en un grupo de psicoterapia intensiva, para identificar los factores terapéuticos de Yalom. Se encontraron los 11 factores terapéuticos relacionados con procesos de resiliencia y disminución de los niveles de angustia. Los factores de cohesión de grupo, aprendizaje interpersonal, transmitir información y comportamiento imitativo casi siempre se mencionaron. En población adolescente española, no existe ningún trabajo hasta el momento sobre esta cuestión. Sin embargo, es importante conocer qué factores consideran los adolescentes que les han ayudado en su terapia grupal, para adaptar estas intervenciones a las necesidades propias de esta etapa.
El objetivo del presente trabajo es identificar los 11 FTG descritos por Yalom en un grupo de psicoterapia de adolescentes con psicopatología grave en tratamiento en Hospital de Día, a través del análisis de los registros de las sesiones grupales. Además, se recogieron las valoraciones de los pacientes de un cuestionario adaptado a los 11 FTG de Yalom (17). Las hipótesis de este estudio son que 1) Los 11 FTG serán identificados en los registros de la psicoterapia grupal en población adolescente; 2) En línea con estudios previos, la cohesión será uno de los FTG más valorados por los adolescentes; 3) Teniendo en cuenta la etapa evolutiva en la que se encuentran, se considera que aquellos FTG relacionados con la socialización serán considerados importantes en la terapia grupal.
MATERIAL Y MÉTODOS
A. Participantes
La muestra estuvo compuesta por un total de 15 adolescentes que acudieron al Hospital de Día desde enero hasta diciembre del 2021. La muestra final tuvo una edad media de 15,53 años, compuesta por un 66,6 % adolescentes mujeres y 33,3% varones. Los diagnósticos principales fueron: trastorno depresivo mayor (46%) trastorno psicótico (20%), trastorno bipolar (6%), trastorno por estrés postraumático (6%), trastorno de síntomas somáticos (12%), trastorno por ansiedad generalizada (6%). El tiempo de estancia media en Hospital de Día fue de 9,6 meses.
B. Instrumentos
A medida que los pacientes finalizaron su tratamiento en Hospital de Día y, por tanto, su participación en el grupo psicoterapéutico de adolescentes, se administró un cuestionario basado en los once FTG de Yalom y ya adaptado a población española (17). En este cuestionario, los pacientes tenían que puntuar en una escala de 1 a 10 en la medida que dichos factores les habían ayudado en la terapia de grupo, siendo 1 la mínima puntuación y 10 la máxima. Ver Tabla 1 para más información sobre el cuestionario.
Tabla 1. Cuestionario basado en los once FTG de Yalom
C. Procedimiento
El estudio se compone de dos partes, una primera parte en la que se definen los FTG a partir de las transcripciones de los participantes. Para ello, se identificaron fragmentos de los registros que hicieran referencia a los 11 FTG, dos de los psicólogos clínicos que participaron en el grupo de terapia analizaron los registros del grupo y se seleccionaron aquellos ejemplos en los que había consenso entre ambos profesionales.
La segunda parte se corresponde con una metodología cuantitativa y transversal cuyos objetivos son 1) la observación de las medias de los FTG y 2) la comparación de las medias de los FTG entre el grupo de adolescentes y el de adultos reportado en la literatura (17)
El tratamiento consistió en un grupo de tratamiento que se ofreció a todos los adolescentes que realizaban tratamiento en Hospital de Día. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: abuso de sustancias como diagnóstico principal, alteraciones de comportamiento graves, previsión de estancia corta y asistencia irregular al recurso. Este grupo de tratamiento forma parte del conjunto de la intervención del Hospital de Día de adolescentes del Hospital Clínic de Barcelona. Este recurso asistencial va destinado a adolescentes entre 12 y 17 años que presentan psicopatología grave (trastorno psicótico, trastornos afectivos, trastornos conversivos, trastornos por estrés postraumático) con gran impacto a nivel funcional.
Se realizó en formato de un grupo abierto, con frecuencia semanal y duración de sesenta minutos. Los objetivos del tratamiento consistieron en ofrecer un espacio de confianza en el que los adolescentes pudieran expresarse con libertad; sentirse apoyados entre ellos; establecer patrones relacionales adaptativos; así como mejorar sus habilidades comunicativas. La orientación fue de corte interpersonal y el grupo fue conducido por dos terapeutas (psicólogos clínicos) en un formato de co-terapia. Además, en todo el proceso se admitió la presencia de observadores (residentes de psicología clínica o psiquiatría), con un máximo de 2, bajo el compromiso de una asistencia regular y continuada. El número de participantes admitidos fueron entre 6 y 8 integrantes, siguiendo las recomendaciones de (18). Se establecieron dos espacios de reunión de 15 minutos pre y post grupo, para terapeutas y observadores. Los observadores fueron los encargados de registrar las asistencias, retrasos y ausencias del grupo, y realizar un registro detallado tras cada sesión grupal.
El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Clínic de Barcelona. Los participantes y sus familiares firmaron un consentimiento informado y pudieron resolver cualquier duda derivada del estudio con los investigadores.
El análisis de los datos procedentes del cuestionario incluyó el cálculo de la puntuación promedio en cada FTG y la elaboración de una jerarquía de los FTG, según el grado de importancia que le asignaron los participantes. A su vez se compararon las medias de las puntuaciones en el cuestionario de FTG de los adolescentes y las medias recogidas en población adulta del estudio de (17).
RESULTADOS
Definición de los FTG a partir de las transcripciones
Todos los FTG descritos por Yalom fueron identificados en los registros analizados. Se describen a continuación acompañados de ejemplos textuales extraídos de los registros del grupo (los nombres no se corresponden con los originales).
Infundir esperanza: Se refiere a cómo presenciar la mejoría experimentada por los demás alienta y anima a seguir trabajando las cuestiones personales propias.
“Lara explica la mala relación que tiene actualmente con su padre. No quiere ir los días que le toca con él e incluso ha pensado en contactar con un abogado para cortar la relación. En su turno, Carol se dirige a Lara para decirle que cuando ella tenía su misma edad, sentía que la relación con su madre y su hermana estaban al límite, pero con el tiempo han vuelto a hablarse y a tratarse bien”.
Universalidad: Se caracteriza por identificarse con sentimientos, ideas o problemas de otros miembros del grupo, de forma que se atenúe la sensación de aislamiento.
“Irene interviene diciendo que hace unos días murió la hermana de su abuela y que tiene la sensación de no sentir nada al respecto, no haberla llorado y no sentir tristeza por ese motivo; a raíz de esto y bajo la creencia de que debería estar sintiendo algo y estar triste, se siente mal consigo misma. Mateo comenta que él comparte esa indiferencia, que frecuentemente tiene la sensación de no sentir nada y que todo le da igual y lo ejemplifica con el infarto que sufrió su padre el pasado verano”.
Transmitir información: Hace referencia a cómo el terapeuta instruye didácticamente a los pacientes sobre el funcionamiento mental o físico, o siempre que el terapeuta u otros miembros del grupo dan consejos u orientación directa sobre problemas vitales.
“A colación de lo que explica Gemma, Anna comenta que ella también se autolesionaba y que aprendió a utilizar estrategias para no hacerlo, como usar agua fría para romper con el momento de malestar. Gemma permanece atenta al discurso de Anna. Ella explica que guarda un guante en el congelador y que cuando se siente mal, lo aplica en la zona del antebrazo donde antes se habría autolesionado”.
Comportamiento imitativo: Es el comportamiento vicario y hace referencia al beneficio terapéutico que surge a partir de la observación de los otros miembros del grupo.
“Cuando Irene habla, Clara eleva la mirada, cambia hacia una posición más erguida y sigue especialmente atenta al discurso de la compañera. La terapeuta hace notar este comportamiento en Clara, que generalmente mira al suelo y no participa de forma activa en el grupo. Clara expresa la admiración que siente por la compañera”.
Altruismo: Se define como la ayuda mutua, sugerencias e insights, y tranquilización de unos a otros.
“Mateo se muestra en la sesión grupal más callado de lo habitual. En los últimos minutos de grupo, solicita permiso a Clara para explicar una situación que le preocupa y ella asiente tímidamente. Mateo comparte con el grupo que Clara la llamó el día anterior disgustada y llorando tras discutir con su pareja. Mateo salió a su encuentro, pero cuando ella llegó, negó la importancia del enfrentamiento y su pareja se presentó en cuestión de minutos en el lugar donde estaban con actitud agresiva. Mateo revela su impotencia ante esta situación y anima a Clara a hablar sobre esta relación, en el grupo”.
Desarrollo de técnicas de socialización: Hace referencia al desarrollo de habilidades sociales básicas mediante el feedback que proporciona el grupo.
En la ronda final, Mateo refuerza las escasas intervenciones de Yolanda: “cuando hablas, siempre das en la diana”, y le pide a continuación que se incluya más en el grupo”.
Catarsis: Se trata de dar rienda suelta a emociones fuertes y profundas y sentir que aún así, uno es aceptado por el grupo.
“Gerard explica una agresión física reciente hacia la madre tras impedirle salir de casa. El grupo le señala la necesidad de autocontrol. En la ronda final, Leire explica que la sesión la ha trasladado a una época en la que se sentía muy enfadada con sus padres, y describe una imagen que visualizó en aquel momento de los padres muertos y enterrados, lo que le conduce a un episodio de llanto profundo en una respuesta catártica. El grupo termina más tarde, con el grupo y los terapeutas acompañando a la paciente, hasta que ella manifiesta que está más tranquila”.
Recapitulación correctiva del grupo familiar primario: Consiste en revivir en el espacio grupal experiencias que suceden en la propia familia. Permite ser más consciente del impacto social que la familia tiene en la vida de cada miembro.
Yara recuerda que cuando su madre lloraba tras algún altercado con su padre, éste la sujetaba impidiéndole ir a consolar a su madre. La paciente relaciona esta vivencia con la inhibición conductual que muestra en el grupo, especialmente en momentos de tensión”.
Factores existenciales: Se refiere a la toma de conciencia de que la orientación y el apoyo que se puede recibir de los demás tienen un límite, y que la responsabilidad final de cómo vivir la vida recae sobre uno mismo. Es decir, aunque se pueda estar cerca de los demás, existe una inevitable soledad, propia de la existencia.
“Blanca anuncia al grupo por sorpresa y visiblemente ilusionada su idea de empezar a retomar el colegio de nuevo, debido a su percepción de mejoría”.
Cohesión del grupo: Se caracteriza por la cooperación y capacidad de trabajo conjunto del grupo.
“Con la entrada de un nuevo miembro, los diferentes miembros del grupo se muestran más participativos que en sesiones anteriores. Le explican las normas del grupo, los cambios que han experimentado desde el inicio, y la ‘historia del grupo’”.
Aprendizaje interpersonal: Consiste en la mayor comprensión de uno mismo a través de compartir las vivencias/experiencias con el resto de compañeros y a modificar algunas actitudes con respecto a los demás.
Resultados del cuestionario
Los 15 pacientes que participaron en el estudio contestaron a todas las preguntas del cuestionario. En la Tabla 2 se presentan las medias, desviaciones típicas y rango de puntuaciones para los 11 FTG. La universalidad es el FTG más valorado, con una puntuación media de 7,8. A continuación, los adolescentes valoraron en promedio el FTG relacionado con el altruismo, obteniendo una puntuación de 7,4. El siguiente FTG mejor valorado por el grupo fue infundir esperanza con una puntuación promedio de 7,3. En el extremo contrario, los FTG menos valorados por el grupo son el desarrollo de técnicas de socialización, con un valor medio de 5,3; el aprendizaje interpersonal con una puntuación de 5,7 y la conducta imitativa con un valor promedio de 6,2. La frecuencia absoluta y relativa de cada FTG pueden consultarse en la Tabla 3.
En la Figura 1 se ofrece una comparación de los resultados de los adolescentes con los resultados obtenidos por adultos (17). Las valoraciones son muy parecidas a las obtenidas en población adulta. Ambos grupos de población coinciden en valorar más alto universalidad, altruismo y cohesividad y en valorar más bajo la conducta imitativa, desarrollo de técnicas de socialización y aprendizaje interpersonal.
Tabla 2. Media, desviación típica y rango de puntuaciones de cada FTG
Tabla 3. Frecuencias absolutas y relativas (en porcentaje) de cada puntuación (1-10) para cada FTG
Figura 1. Comparación de los resultados entre adolescentes y adultos (17).