Introducción

Millones de niñas, niños y adolescentes por todo el mundo están amenazados o afectados hoy en día por una “crisis” global de salud mental. Una crisis que se ha ido gestando, destapando y manifestando durante el inicio del siglo XXI de manera más “invisible” que las plagas y aflicciones responsables de la enorme morbimortalidad infantil de siglos pasados, y cuya gravedad es ahora patente y alarmante. En efecto, los problemas de salud mental en niños y adolescentes conllevan para los que lo sufren, sus familias, y con frecuencia por muchos años o de por vida, una gran carga de sufrimiento, complicaciones, costes sociosanitarios directos e indirectos, y notable letalidad ¹ .

Las crisis globales a menudo resultan en magníficas oportunidades para ampliar colaboraciones y alianzas entre individuos, comunidades, organizaciones, disciplinas, sectores y naciones para rescatar viejas estrategias, idear nuevas, e implementarlas de forma eficiente y sostenible de acuerdo al contexto cultural y socioeconómico de los beneficiarios y con su participación activa y protagonista ^{1 , 2} . La salud mental global busca la salud y bienestar mental “para todos, en todas partes” ³ . Su área de acción abarca no solo la globalidad geográfica sino también poblacional, y su prioridad es la promoción de la salud mental y el acceso y calidad de servicios para los individuos y poblaciones desfavorecidas en todo el mundo - desde los barrios marginales de ciudades opulentas como Nueva York a las aldeas más remotas de los países más pobres como Mozambique ⁴ .

Esta Editorial pretende ampliar la perspectiva ya mostrada por nuestra Revista en cuanto preocupaciones y esperanzas en salud mental infantil y adolescente ⁵ al ámbito internacional y global. Pretende invitar a colegas en España a aprender e involucrarse más en la salud mental global, abiertos a aprender e incorporar estrategias de otros países y contextos que puedan ayudar a mejorar nuestra salud mental infantil y adolescente, y a apoyar esfuerzos en países necesitados. A la vez invita de forma más explícita e imperiosa a colegas de todo el mundo a enriquecer nuestra publicación con sus contribuciones científicas.

Crisis y misterios

Si bien una de las áreas más jóvenes de la medicina y la salud, la psiquiatría y salud mental infantil y adolescente ya llevaban existiendo como disciplinas científicas sólidas y servicios oficiales por muchas décadas en numerosos países del mundo. Éstas han existido a menudo relegadas a un segundo plano o incluso marginalidad en cuanto a financiación, mecanismos de formación y certificación, y público conocimiento y atención ⁶ . Si bien la crisis de salud mental global estaba ya en gestación o florecimiento temprano durante el inicio del tercer milenio, fueron los daños inmediatos y diferidos de la brutal pandemia global COVID-19 desde 2020 los que sirvieron para hacer saltar las alarmas de la opinión pública y poderes políticos por todo el mundo. La preocupación creciente y sensación de crisis es palpable en muchos países, en especial en naciones ricas como los EE.UU., reflejada en preocupantes datos de conductas suicidas y en repetidas historias que hablan de servicios de emergencias llenos, largas listas de espera, y la proliferación de sustancias tóxicas y comportamientos adictivos y violencia interpersonal mediados por las tecnologías e internet ^{1 , 7} .

En realidad, la crisis global es aún más una perspectiva y experiencia compartida por muchos y manifiesta en colecciones de datos de unos pocos países y contextos que una realidad bien cuantificada y caracterizada. Uno de los grandes “misterios” de la crisis actual es el desconocimiento de su extensión, que refleja un gran y antiguo problema aún no resuelto en la salud mental infantil y adolescente: la falta de información epidemiológica representativa, fiable y a gran escala global en cuanto trastornos mentales en esta población. Es notable, aunque no sorprendente, que donde la información es más escasa o inexistente es allí donde las poblaciones infantiles son más abundantes y vulnerables - en los países más pobres del mundo y en minorías demográficas de países más desarrollados ^{6 , 8} .

Con evidencia tan limitada de la extensión del problema, los esfuerzos por determinar el otro “misterio” - las causas de esta crisis, resultan más desafiantes. La pandemia COVID-19 abrió en sí misma una “caja de pandora” devastadora a través de los daños médicos directos y los confinamientos e impactos en la economía y educación ⁹ . Las últimas décadas han visto enormes y rápidos cambios culturales, sociales y tecnológicos en todo el mundo, así como una globalización de las sociedades con impacto en las experiencias y el crecimiento de niñas y niños. Entre ellos están la urbanización y asociados estilos de vida sedentarios, cambios y fragmentación de las familias y comunidades locales, crisis de los valores cohesivos morales y religiosos tradicionales con emergencia de nuevos valores, más y diversas posibilidades de experimentar con la sexualidad, ocio y sustancias en la adolescencia, el creciente aumento de información y conocimiento y del poder devastador de la violencia, guerra y terrorismo con retransmisión en detalle y directo, y la omnipresencia y permeabilización de la tecnología y el internet. Algunos retos en particular ilustrativos de nuestro tiempo y asociados a creciente atención y fenómenos de gran controversia social son el creciente número de jóvenes con identificaciones y comportamientos sexuales y de género diversos, que son vulnerables a un mayor riesgo de trastornos mentales e ideación y conductas suicidas ¹⁰ , la preocupación y angustia en muchos jóvenes por el futuro de la naturaleza y el mundo que heredan en el contexto de cambio climático, desastres naturales y catástrofes con implicaciones para la salud general y mental ¹¹ , el alcance universal del trauma de la guerra a través de los medios de comunicación y las forzadas migraciones globales ¹² , y el internet, tecnologías y las redes sociales que sumergen a los jóvenes en un mundo sin control de tiempo y contenidos y con pérdida de sueño e interacción social personal. Este último frente, referente a la actual era de la “revolución digital”, se encuentra tras la pandemia en el centro de la diana de discusiones sociales, políticas y científicas que aún deben madurar en su entendimiento de las capacidades y efectos positivos y negativos, accidentales o intencionados ¹³ .

Lo que sí se conoce bien, en contraste, es la enorme escasez y disparidad en los recursos disponibles para afrontar esta crisis. Los especialistas en salud mental infantil y adolescente - incluyendo profesionales de las áreas de psiquiatría, psicología clínica, enfermería, terapia ocupacional, logopedia y otras - son “especies raras” en todo el mundo, con casi ningún país que alcance o esté cercano a números considerados adecuados por población, y con pocos países que disponen de capacidad para formar especialistas. La proporción de presupuestos estatales dedicados a la salud mental infantil es ínfima e insuficiente en la mayor parte del mundo ¹⁴ . La investigación y desarrollo de herramientas clínicas para la evaluación y tratamiento de trastornos mentales infantiles son muy escasos, y su implementación es aún menor, en comparación con otras áreas de la salud y salud mental. Y como ocurre con la información, dichos recursos humanos, científicos y materiales son mucho más escasos o inexistentes allí donde más niñas, niños y adolescentes, y más vulnerables, viven - la paradoja del 10/90% que muestra que la inmensa mayoría de la infancia vive en los países y comunidades más desfavorecidos, y que dichos países y comunidades dependan, en el mejor de los casos, de inversión, ciencia, y profesionales extranjeros, lo que limita su capacidad para atender a las necesidades particulares de sus poblaciones de forma sostenible y adaptada a su contexto sociocultural ¹⁵ .

También sabemos que el estigma y falta de conocimiento en cuanto a salud mental infantil siguen siendo muy profundos y extensos. El estigma se manifiesta de formas diversas y a la vez similares en diversas culturas - desde considerar la enfermedad mental como maldición o pecado en culturas más tradicionales a tratarla como una deficiencia en carácter o disciplina en Occidente. A ellos se les puede achacar en buena parte la escasa financiación, falta de profesionales y discriminación o tratamiento deficiente o abusivo de personas con trastornos mentales desde su infancia, llegando a veces al punto de violaciones de derechos humanos ⁶ .

Resurgir y construir: global es local, local es global

La valiosa oportunidad que nos ofrece esta crisis es la de catalizar la preocupación e interés social generalizados e internacionales para colaborar en el "resurgir y construir" de una salud mental global infantil y adolescente que atienda de manera más eficaz y justa las necesidades en todos los países y a fondo en cada país. Una oportunidad para en algunos casos reforzar, en muchos renovar, y en muchos otros, crear, sistemas de salud mental.

Más allá de seguir esperando de todos los países una mayor inversión en salud mental infantil - servicios, especialistas, investigación -, no existen recetas universales, ya que la salud mental y sus cuidados es un área de salud en particular relacionada con factores socioeconómicos y culturales, cuyo abordaje e implementación de estrategias debe efectuarse de forma diferente de acuerdo al contexto en cada país y comunidad. Lo que sí que existe es la capacidad de colaboración, aprendizaje e implementación para estudiar estrategias efectivas en ciertos contextos e identificar elementos clave que pueden ser adaptados en otros contextos. Si bien en biomedicina la teoría, práctica y tecnología desarrollada en países ricos occidentales es dominante y se ha exportado por todo el mundo, en salud mental estamos cada vez más aprendiendo de modelos de países en desarrollo e importándolos para atender a las necesidades no satisfechas por nuestros sistemas. Muchos lugares donde los especialistas y recursos en psiquiatría y salud mental son muy pocos o ninguno han desarrollado estrategias creativas que pueden resultar valiosas en países con sistemas de salud mental bien desarrollados pero insuficientes para atender la creciente demanda y poblaciones y áreas geográficas más periféricas ^{16 , 17} . Global es local y local es global: el enfoque de la salud mental global, a través de este espíritu de colaboración y aprendizaje mutuo, tiene la capacidad de entender y cuidar de las necesidades de los “sin techo” y minorías étnicas del barrio aquí en Nueva York y de las familias en los arrabales de Nampula, Mozambique ⁴ .

Los esfuerzos para obtener un alivio de la crisis actual, e incluso ejecutar la revolución que sería necesaria para revertirla, requieren también globalidad en el enfoque colaborativo. Los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental infantil deben no solo colaborar de forma leal, estrecha y coordinada entre sí, sino también con atención primaria, los sectores de la investigación, servicios sociales y educativos, el sistema judicial, y organizaciones e individuos en los sectores gubernamental y no gubernamental, así como con organismos internacionales en el ámbito de la salud y salud mental global como la Organización Mundial de la Salud y la International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP). Las niñas, niños, adolescentes y familias a las que sirven deben ser co-protagonistas de las estrategias de salud mental infantil y no solo beneficiarios o participantes solo en nombre.

Destaco algunos modelos y estrategias de particular interés en salud mental global. El modelo de atención escalonada (“stepped care”) distribuye los servicios y pasos de atención en una pirámide con una fuerte base de estrategias prevención y promoción de la salud seguida de una amplia y robusta atención primaria y escalando niveles desde los ámbitos comunitarios y ambulatorios hasta niveles hospitalarios especializados ¹⁸ . La atención colaborativa establece equipos en atención primaria que cuentan un psiquiatra consultor para las decisiones terapéuticas (“collaborative care”) ¹⁹ . Se ha propuesto también un modelo más comprensivo, de “salud total” (“total health”) que integre atención primaria, salud pública y salud mental ²⁰ . Una poderosa estrategia desarrollada en países de bajos recursos es el de compartir y delegar tareas (“task shifting and task sharing”), en la que que individuos sin formación especializada en salud o salud mental son entrenados y supervisados para realizar tareas asistenciales, incluyendo evaluación e intervenciones psicosociales en personas con casos leves-moderados y derivación de personas con casos graves. Estos individuos son personas accesibles y respetadas en la comunidad (por ejemplo, barberos, clérigos, ancianos, líderes) que proporcionan así una atención más cercana e inmediata a muchas personas, alivian la carga asistencial de los recursos y profesionales sanitarios situándose en la base del modelo de atención escalonada, y realizan intervenciones eficaces y basadas en la evidencia para individuos con problemas psicosociales o trastornos que no necesitan atención especializada ^{21 - 23} . Un ejemplo en desarrollo que integra colaboración y aprendizaje mutuo internacional, delegación de tareas y atención escalonada es el desarrollado en Mozambique a través de Partnerships in Research to Implement and Disseminate Sustainable and Scalable Evidence-Based Practices (PRIDE) y en implementación actual en poblaciones desfavorecidas de Nueva York a través del Mental Wellness Equity Center que entrena, certifica y supervisa a individuos en la comunidad en el uso de herramientas basadas en evidencia para identificar presentaciones de trastornos de salud mental y proporcionar una primera intervención de acuerdo con la gravedad y urgencia de los mismos: desde terapias breves y simplificadas basadas en el modelo interpersonal, la entrevista motivacional o desescalada de ideación suicida a la conexión de individuos con trastornos graves o alto riesgo suicida con recursos especializados de salud mental ⁴ .

En el marco de la colaboración amplia con diversos sectores sociales, destaco los ámbitos de la escuela, las comunidades de fe, la opinión pública y la política y la filantropía. La escuela, donde las niñas, niños y adolescentes pasan gran parte de su tiempo diurno, es un ámbito muy valioso para intervenciones de alcance universal y en la comunidad como educación para profesionales escolares, alumnos y familias y programas de detección temprana de problemas y enlace y colaboración con servicios asistenciales ²⁴ . Las comunidades de fe, como las iglesias, son organizaciones, grupos y lugares donde muchas personas acuden, se encuentran y participan en expresiones de sociabilidad, solidaridad, espiritualidad y religiosidad, son considerados seguros y sagrados, y donde se busca consuelo, apoyo y dirección, lo que las hace idóneas para estrategias de salud mental global enfocadas en colaboraciones con comunidades locales y sus líderes para el apoyo a la salud mental de poblaciones con gran afiliación religiosa, como las minorías hispanas, musulmanas y de raza negra en EE.UU. ²⁵ . Las perspectivas sociales en torno a la salud mental, incluyendo el grado de conocimiento y de estigma, y las políticas e inversiones en salud mental se basan mucho más en la opinión pública y la política que en los conocimientos y trabajo clínico y científico de los especialistas y expertos en psiquiatría y salud mental, por lo que los esfuerzos por promover contenidos y maneras de hablar sobre la salud mental que sean veraces y positivos en los medios de comunicación tradicionales y no convencionales (incluyendo redes sociales) ²⁶ y la incidencia social y política para promover decisiones ejecutivas, legislativas y judiciales para el bien de las personas y familias a las que servimos (“advocacy”) ^{27 , 28} son áreas cruciales en salud mental global. La filantropía representa un punto de apoyo fundamental para la financiación y promoción de iniciativas más allá del alcance del estado y en posible colaboración con el mismo, con potencial de mayor flexibilidad, innovación y riesgo basados en la generosidad y visión de los financiadores, y ejemplos actuales y notables en el ámbito de la salud mental infantil son el programa en salud mental y las becas para periodistas en salud mental del Carter Center ²⁹ , el programa multi iniciativa que incluye becas y otras estrategias internacionales del Stavros Niarchos Foundation (SNF) Global Center for Child and Adolescent Mental Health at the Child Mind Institute, donde el autor lideró el diseño e inicio de becas para clínicos, investigadores y comunicadores incluyendo la formación del primer equipo clínico multidisciplinar de salud mental infantil y adolescente de Mozambique en colaboración con IACAPAP ³⁰ , y en España la Fundación Alicia Koplowitz, con su programa de becas internacionales para la formación de especialistas pioneros en psiquiatría y psicología clínica infantil y adolescente y neuropediatría, sus ayudas a la investigación nacional en esas áreas, y la implementación de intervenciones en colegios para la formación de profesionales escolares y enlace con servicios de salud mental, entre otras iniciativas ³¹ .

No se puede hablar de los inconvenientes y desafíos de la tecnología e internet sin considerar también el valor de su buen uso en la salud mental global. Hoy en día estas herramientas son omnipresentes y penetran más allá de donde los profesionales y servicios de salud mental pueden alcanzar, como áreas rurales remotas de países ricos, ciudades y aldeas de países de bajos recursos en todo el mundo, y zonas afectadas por desastres naturales y guerras ³² . La pandemia COVID-19 forzó al mundo a abrir y mejorar estrategias remotas de alcance amplio, y también demostró sus limitaciones ³³ . La capacidad de las tecnologías digitales para expandir la comunicación y colaboración remota y para capturar y procesar información a gran escala se está reflejando en ideas e iniciativas de gran potencial para la salud mental global, como la formación a distancia de profesionales de salud mental sin personal docente local, la atención diagnóstica y terapéutica individual remota a pacientes y familias, educación para pacientes y público general a través de recursos web y campañas en redes sociales, y el uso de “chatbots” e inteligencia artificial para generar conversaciones sustanciosas entre individuos y “máquinas” especialmente en contextos donde individuos expertos no están disponibles ^{34 , 35} . Este potencial requiere de mayor estudio, validación en diversos contextos y culturas e implementación de estas tecnologías, y consideración de los aspectos técnicos, éticos, legales, y de equidad ³⁶ .

El panorama de desafíos y oportunidades en salud mental global presenta una perspectiva novedosa y valiosa para reforzar el rol de cada profesional de la salud mental infantil y adolescente. Destaco para esta Editorial en la Revista de Psiquiatría Infanto-Juvenil de la Asociación Española de Psiquiatría de la Infancia y Adolescencia (AEPNYA) el rol del psiquiatra infantil y adolescente, que en cualquier contexto mundial actual, y en especial en lugares donde son más escasos o incluso los primeros y únicos, deben ser formados y apoyados como líderes, con habilidades y conocimientos más allá de los científicos y clínicos. Líderes con extraordinaria capacidad para organizar y dirigir trabajo clínico multidisciplinar en equipo, liderar o supervisar investigación necesaria para orientar la atención clínica local, formar, educar y supervisar a colaboradores clínicos y no clínicos (por ejemplo, profesionales escolares) para atender las demandas de una población a la que ellos solos no pueden ni deben alcanzar, humildad y sensibilidad para atender a poblaciones con diversidad cultural y socioeconómica, y para ser figuras respetadas, expertas y consultadas en la sociedad civil ³⁷ .

Conclusión

La salud mental infantil y adolescente afronta una crisis global desde principios del siglo XXI, y de manera más patente desde la pandemia COVID-19. La morbimortalidad y demanda de atención son crecientes pero los conocimientos, recursos y profesionales son escasos. Las causas y factores contribuyentes a la crisis no son bien comprendidos, pero la crisis presenta una oportunidad para el resurgimiento y la construcción de la salud mental infantil y adolescente en colaboración internacional y con diversos sectores sociales para aprender, importar y exportar con adaptaciones estrategias innovadoras apoyadas por la evidencia en lugares de bajos recursos a escala local y global. La crisis es una oportunidad para que los psiquiatras de la infancia y la adolescencia refuercen su capacidad de liderazgo y colaboración amplia multidisciplinar y en la sociedad civil y dominen el potencial positivo de la tecnología digital. La salud mental global infantil y adolescente resurgente de la crisis puede y debe llegar a ser más eficaz, eficiente y justa. Invito a colegas en la AEPNYA, en España y en todo el mundo a seguir colaborando en viejas y nuevas estrategias para responder a los retos de las poblaciones en las que vivimos y a las que servimos, sin dejar a nadie atrás a nadie en ningún lugar.