Enfermedad actual
Ingreso reciente para la inducción (1A, para pacientes estándar) del
protocolo de quimioterapia LAL SEHOP PETHEMA 2013, que incluyó prednisona, vincristina,
daunorrubicina y L-asparraginasa (7). Durante éste, presenta
estreñimiento secundario a Vincristina, epistaxis recurrentes por coagulopatía
secundaria a PEG-asparaginasa y hepatopatía con aumento de la bilirrubina total a partir
de bilirrubina indirecta sin datos de hemólisis. Estas complicaciones prolongaron el
ingreso durante 31 días.
Fue remitido al domicilio tras normalización clínica hepática,
encontrándose sin datos de hepatotoxicidad y con ecografía abdominal sin alteraciones
significativas. Al quinto día reingresa por un cuadro de malestar general asociado a
hiporexia, sin fiebre ni otros signos o síntomas infecciosos o de focalidad asociados.
En la analítica se observa empeoramiento del perfil hepático con una Bilirrubina total 6
mg/dL (directa 2,98 mg/dL, indirecta 3,02 mg/dL), hipertransaminasemia (LDH 364 U/L, GOT
75 U/L, GPT 176 U/L) e hipofibrinogenemia (61 mg/dL). La ecografía abdominal refleja
esteatosis hepática en grado 3 no presente en el estudio anterior y se inicia
tratamiento con fibrinógeno y uridintrifosfato. Días posteriores las cifras de
bilirrubina continúan en ascenso hasta 11 mg/dL (bilirrubina directa de 7.14 mg/dL) y
empeoramiento de enzimas de citolisis (GOT 619 U/L, GPT 1167 U/L y LDH 746 U/L) y
colestasis (FA 170 U/L y GGT 316 U/L), compatible con DILI (drug-induced liver injury)
de componente mixto, y se comienza a tratar de manera urgente con L-carnitina, Hidroxil,
Ácido ursodesoxicólico y Maleato de dexclorfenamina con mejoría progresiva del perfil
hepático, suspendiéndose entonces dichos tratamientos y siendo de nuevo remitido al
domicilio.
Tras el alta, una vez en el domicilio y tras unos diez días de
estabilidad psicopatológica, el menor comienza a sentirse débil y preocupado por su
estado físico, visualiza repetidamente vídeos de contenido de fisioterapia y de
estiramientos que realiza de modo cada vez más frecuente, ocupando esta actividad cada
vez mayor parte del tiempo. La clínica se acompaña de tendencia al aislamiento, conducta
desafiante y oposicionista (marcado cambio con respecto a su conducta previa), conducta
desinhibida (actividad masturbatoria delante de familiares), fallos de atención,
bradipsiquia y alteración en la comprensión de órdenes sencillas que se instauran de
modo progresivo durante aproximadamente 2 semanas.
Nuevamente ingresa para el segundo ciclo de quimioterapia que debe
suspenderse ante el empeoramiento de síntomas neuropsiquiátricos en el hospital con
episodios de confusión, síntomas psicóticos, agitación y empeoramiento de sintomatología
obsesivo-compulsiva hasta llegar al bloqueo, que se llegan a prolongar durante diez
días. Se realizó despistaje orgánico: líquido cefalorraquídeo (LCR) sin alteraciones;
Tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo en la que se encuentra quiste aracnoideo
en fosa media y cisura de Silvio izquierda de aproximadamente 4.5 cm x 1.6 cm x 4 cm, en
analítica de sangre se observa mejoría del perfil hepático sin alcanzar valores normales
(Bilirrubina total 1.7 mg/dL a expensas de la indirecta); Resonancia Magnética (RM) con
y sin contraste vuelve a mostrar el quiste aracnoideo temporal izquierdo;
Electroencefalograma (EEG) muestra actividad lenta entremezclada en región temporal
derecha sobre una actividad de fondo normal, compatible con afectación focal en dicha
localización, de etiología inespecífica. El hallazgo de EEG justifica la ampliación del
estudio sin hallazgos relevantes: Anticuerpos (Ac) onconeuronales y anti-superficie
neural (anti-AMPA, GABA, NMDA, anti-canales de potasio) en LCR normales. De modo
empírico fueron pautados diversos antibióticos y antivirales (ampicilina, meropenem,
linezolid y aciclovir).
En ese momento fue solicitada la valoración de la Unidad de
Psiquiatría Infanto-juvenil. Presenta un cuadro importante de clínica
obsesivo-compulsiva con preocupaciones somáticas y práctica compulsiva de estiramientos
hasta hacerse daño. Se acompaña de elevada ansiedad y un cuadro fluctuante de inquietud
psicomotriz e irritabilidad, que se alterna con somnolencia e inversión del ciclo
sueño-vigilia. Presentaba también episodios ocasionales de confusión, bloqueos del
pensamiento, conducta desorganizada (con pérdida de autonomía en el autocuidado) y
desinhibición. Desconfianza, falsos reconocimientos y posibles alucinaciones visuales
(verbaliza haber visto a un familiar fallecido).
Dado que inicialmente se sospechó un posible síndrome confusional, se
instauró tratamiento con Haloperidol que es el fármaco más estudiado para estos casos
(6) y que permite una administración I.M. ante la falta de
colaboración. Fueron prescritos hasta 3,5 mg/día vía oral con ajustes progresivos en
descenso en los días consecutivos por extrapiramidalismo, manteniéndose con 2,4 mg al
día (0.8 mg cada ocho horas) hasta el final del ingreso.
En unos días se produce la remisión de la clínica confusional y de las
manifestaciones neuropsiquiátricas, con resolución posterior de los síntomas
obsesivo-compulsivos coincidiendo con la estabilización de los parámetros hepáticos. El
tratamiento fue suspendido en dos semanas y desde entonces, cinco meses después, el
paciente se ha mantenido libre de síntomas.
