Se estima que un 15,5% de niños y adolescentes en Europa tienen problemas de salud mental ¹ . Varios estudios nacionales e internacionales indican que las consultas de menores en urgencias por motivos psiquiátricos han aumentado en los últimos años, llegando incluso a doblarse en una década, siendo predominantemente de población adolescente ^{2 , 3 , 4 , 5} . Expertos indican que, en parte, ello puede plasmar una necesidad no cubierta por los recursos comunitarios ⁶ , así como resulta indudable el papel de la vulnerabilidad psicosocial, especialmente en el caso de los usuarios hiperfrecuentadores ⁷ . Por otro lado, y aunque los servicios psiquiátricos para menores se han ampliado en los últimos años, hay diversos desafíos pendientes, entre los que se encuentran que la atención urgente de estos pacientes a menudo viene dada por profesionales de la pediatría, médicos generales de urgencias y psiquiatras de adultos, quienes frecuentemente tienen una formación limitada en este ámbito ⁸ . La reciente incorporación de la especialidad de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia en España podría suponer un elemento determinante de mejoría ⁹ .

La gestión sanitaria también incide, y mucho, en el volumen de consultas en urgencias. En este sentido, la ley de Roemer indica que “una cama habilitada es una cama ocupada” ¹⁰ . Es decir, que un aumento en los recursos (como camas de hospital) puede conllevar un incremento subsiguiente en la demanda, especialmente en población asegurada o con cobertura sanitaria universal. Ya en 1959, Roemer y colaboradores identificaron una relación positiva entre el número de camas hospitalarias y el número de días de ingreso ¹⁰ . Múltiples estudios posteriores confirmaron el fenómeno en países y entornos clínicos diversos, incluyendo ámbitos de salud mental y de urgencias ^{11 - 17} . Un análisis de los patrones de ingreso psiquiátrico en Estados Unidos concluyó que las tasas de hospitalización eran más altas en áreas donde había más médicos de atención primaria, psiquiatras y unidades psiquiátricas ¹¹ , y otro identificó más ingresos ante más disponibilidad de camas ¹² . Otro estudio describió que un incremento de instalaciones en urgencias llevó a un aumento en el volumen de pacientes, la duración promedio de la estancia en urgencias y los ingresos ¹³ . En Australia, la apertura de una nueva unidad de urgencias condujo a un incremento del volumen total de consultas muy superior al crecimiento poblacional ¹⁴ .

Dicho esto, la ley de Roemer no siempre se observa, en parte porque que la relación entre la oferta y la demanda de atención sanitaria está influenciada por una amplia variedad de factores: políticas de salud, factores epidemiológicos y socioeconómicos, eventos extraordinarios como pandemias o desastres naturales, distribución geográfica de los servicios sanitarios y recursos ambulatorios disponibles, entre otros ¹⁸ .

No se han identificado estudios previos que evalúen la ley de Roemer en urgencias psiquiátricas de población infanto-juvenil.

Dadas las evidencias previas que la oferta puede actuar como un inductor de la demanda en sanidad, este trabajo tuvo como objetivo principal evaluar si la creación de un área exclusiva para la atención psiquiátrica urgente de menores en un hospital terciario español se asoció a un aumento de atenciones de esta población. Los objetivos secundarios fueron contrastar variables sociodemográficas y clínicas de estas atenciones.

Material y métodos

Resultados

La Tabla 1 refleja las características de las atenciones de niños y adolescentes al servicio de urgencias psiquiátricas. Después de la inclusión del área, hubo 70 consultas infanto-juveniles urgentes adicionales, es decir, un incremento del 8% (866 vs 936). El tiempo de estancia en urgencias se redujo significativamente (3,03 horas vs 2,75 horas, p=0,02). Las consultas de pacientes que habían estado previamente en urgencias también disminuyeron (32,2% vs 19,4%, p<0,001) (Tabla 1). El modelo de regresión lineal identificó un aumento esperado de 67,1 consultas por año (IC 95% 46,1-88,2, p<0,001), es decir, las consultas adicionales estuvieron dentro del rango esperado (Figura 1).

Figura 1 Número de consultas de niños y adolescentes al servicio de urgencias psiquiátricas del Hospital Clínic de Barcelona (España) entre enero-octubre 2012-2019. La línea de tendencia lineal se muestra en rojo.

Año: consultas en el período enero - octubre.

Discusión

Este estudio muestra que las atenciones de menores a nuestro servicio de urgencias aumentaron después de la apertura del área exclusiva. Sin embargo, este aumento está en línea con la tendencia observada en años anteriores y, por lo tanto, no se puede concluir que el nuevo espacio tuviera un efecto en el número de consultas. Asimismo, algunas características de las consultas cambiaron, como la reducción del tiempo en urgencias y una tendencia a hospitalizar menos.

Contrariamente a los resultados de otros autores ^{11 - 17} , este trabajo no encontró evidencia de un efecto de demanda inducida por la oferta. Una hipótesis es que la población es diferente en términos de edad, siendo distintas las dinámicas de búsqueda de atención sanitaria de los menores, comparadas con las de los adultos. Las primeras a menudo están influenciadas por decisiones de los padres o la escuela, así como esta población se caracteriza por una considerable variación temporal (transición de servicios pediátricos a adultos en un período relativamente corto). Además, factores socioculturales y del propio funcionamiento del sistema sanitario pueden desempeñar un papel relevante en la frecuencia de consultas ²⁰ , los cuales pueden diferir entre España y otros países. También es plausible que el aumento anual observado en las atenciones enmascarare un efecto real, aunque pequeño, de demanda inducida por la oferta.

En cuanto a las características de las consultas entre períodos, el perfil sociodemográfico predominante no varió: se observó que los pacientes eran mayoritariamente adolescentes españoles, residentes en Barcelona, sin antecedentes de atenciones a urgencias de psiquiatría y con baja probabilidad de hospitalización.

En cuanto a las variables clínicas, se identificó una reducción del tiempo de visita, que podría reflejar una asistencia más eficiente en relación con una mejoría del espacio físico. Es decir, un entorno más adecuado y menos estresante (con menos estímulos ambientales como ruido y muchas personas) pudo facilitar per se una mejoría clínica más rápida ante situaciones de crisis (como ansiedad o episodios de desregulación emocional/desbordamiento emocional). Asimismo, el nuevo espacio pudo favorecer una interacción más fluida entre profesionales, pacientes y familiares, así como un flujo de pacientes y de intervenciones terapéuticas más ágil. Esto contrasta con los resultados de Finefrock y colaboradores ¹³ , quienes encontraron que las consultas eran más largas cuando su servicio de urgencias creció; estas diferencias podrían explicarse por un aumento mucho mayor en el total de consultas en su entorno (18% vs 8%).

Asimismo, hubo un aumento porcentual y absoluto de consultas de pacientes que nunca antes habían estado en el servicio de urgencias de psiquiatría. Es posible que la nueva área -más cómoda, separada de los adultos, adaptada para la población menor de edad y con mitigación del ruido de fondo, entre otros- pudo facilitar la búsqueda de atención espontánea y/o por derivación profesional al dispositivo.

En cuanto a los diagnósticos, los dos que predominaron en ambos períodos fueron el trastorno de conducta y el de ansiedad, en línea con otros autores ^{21 - 22} . La variación en cuanto a la gravedad de los diagnósticos fue heterogénea, de manera que resulta difícil sacar conclusiones sobre si el área exclusiva atrajo a pacientes más leves o más graves. Sin embargo, y en relación a ello, la menor hospitalización podría apuntar a casos más leves, lo que a su vez podría explicar las consultas más cortas. Por lo tanto, no se puede descartar que el nuevo espacio favoreciera un flujo de casos más leves, o incluso -dándole un enfoque más amplio- que la tendencia creciente de atenciones en los últimos años esté relacionada principalmente con casos de menor gravedad.

En esta línea, un hallazgo secundario destacado es el aumento sostenido y notorio de consultas psiquiátricas infanto-juveniles, tendencia constatada alrededor del mundo ^{22 - 23} . Cabe señalar que no hubo modificaciones en el sector que da atención nuestro servicio de urgencias durante el período estudiado, pero sí cambió la sectorización en términos de hospitalización: en 2016, se abrió una unidad infanto-juvenil en un sector adyacente (Parc Taulí en Sabadell), que pudo influir en la aparente desaceleración del aumento de consultas desde ese año (Figura 1). Todo ello refleja, con toda probabilidad, cambios socioculturales que requieren de una respuesta continuada del sistema, con más recursos y servicios para abordar adecuadamente la patología mental en la población infanto-juvenil. Un reflejo de ello es la pandemia por COVID-19 y su impacto en la salud mental de los menores: diversos estudios señalan cómo tras la resolución de la pandemia incrementaron las consultas urgentes por motivos psiquiátricos en esta población, especialmente entre las adolescentes femeninas y por conducta suicida ^{19 , 24 , 25} .

Entre las limitaciones del estudio, destacan su metodología no experimental -que no permite inferencias causales-, así como una temporalidad de análisis potencialmente limitada -diez meses podrían ser demasiado pocos para evaluar el efecto inductor de demanda-. Asimismo, la falta de análisis por subgrupos no permite dilucidar si hubo cambios en la frecuencia de consultas en subpoblaciones específicas, como pacientes con diagnósticos más graves o con una situación psicosocial desfavorecida; es posible que estos subgrupos enfrenten dinámicas distintas en cuanto a la accesibilidad y el uso de los servicios de urgencias y, por lo tanto, la integración del espacio exclusivo tuviera un impacto que haya quedado diluido por el análisis agrupado. En este sentido, la generalización de los resultados también queda limitada a poblaciones parecidas y sistemas sanitarios similares. La obtención de los datos por explotación automática pudo limitar su calidad, especialmente en cuanto a los diagnósticos (recogidos desde la codificación que hacen los profesionales para el diagnóstico al alta) y limitó las variables que se pudieron analizar. En cuanto a las fortalezas del estudio, la planificación retrospectiva evitó el riesgo de un efecto Hawthorne, y no hubo eventos intercurrentes relevantes internos o externos -por ejemplo, cambios notorios en el personal o la pandemia de COVID-19-.