El Funcionamiento Intelectual Límite (FIL) se ha descrito como una variación del cociente intelectual (CI) que se encuentra entre una y dos desviaciones estándar por debajo de la media de la población general (rango del CI entre 71 y 84). Esta condición es necesaria pero no suficiente para su confirmación ya que, además, debe estar asociada a dificultades en el desarrollo cognitivo, social y funcional ^{1 - 5} . La falta de consenso internacional sobre los criterios de esta entidad ⁶ hace difícil determinar la prevalencia actual del FIL, sin embargo, se cree que afecta aproximadamente al 12%-14% de la población general ^{2 - 5 , 7 , 8} y al 7% en edad escolar ^{5 , 9} . Actualmente el FIL se define como un estado límite entre la discapacidad intelectual leve y el desarrollo típico ^{2 , 9} y no está clasificado como un trastorno mental ^{3 , 9} , sino como un código V en los manuales diagnósticos ² , refiriéndose a éste con la categoría de “otras condiciones que pueden ser foco de atención clínica”, tal y como se recoge en el DSM-V-TR 1. Por tanto, indica un problema o factor de riesgo más bien que un diagnóstico en sí mismo ^{4 , 5 , 9} ; si bien se está discutiendo si puede elevarse a la categoría de trastorno psiquiátrico formal ^{3 , 5} .

Se ha observado cómo la inteligencia se mantiene estable a partir de la adolescencia y adultez temprana, por lo que el entorno en la etapa infantil tiene un rol crucial en su desarrollo. La mayoría de estudios señalan como uno de los principales factores de riesgo para desarrollar un FIL el estatus socioeconómico bajo ^{3 , 7 , 10 , 11} ; así como los eventos vitales estresantes infantiles ⁴ , tales como el estrés materno o el maltrato infantil ^{11 , 12} . Por esto, los jóvenes con un FIL suelen sufrir una mayor tasa de eventos vitales estresantes infantiles respecto la población general ^{7 , 13 - 17} y suelen provenir de entornos con elevadas dificultades socioeconómicas ^{3 , 4 , 6 , 10 , 13 , 18} . Habitualmente mantienen estas privaciones y dificultades socioeconómicas en la edad adulta, por lo que es habitual que transmitan esta distocia socioeconómica a sus hijos ¹⁹ ; también suelen requerir un mayor uso de servicios sociales ²⁰ . Concretamente, a nivel neurobiológico se ha observado como un bajo nivel socioeconómico se ha asociado con un desarrollo anormal de regiones críticas del cerebro como el hipocampo, la amígdala, la corteza parahipocampal, la corteza sensoriomotora y el sistema límbico ⁷ .

El bajo rendimiento escolar en personas con FIL puede estar provocado por situaciones tan heterogéneas ² como un bajo nivel de comprensión, que conduce a problemas en la lectoescritura o el cálculo, pobreza en la fluidez verbal y lenguaje, dificultades en el proceso de razonamiento y simbolización, dificultad para organización y asimilación de nueva información, poca atención y concentración y dificultades en funciones ejecutivas, escasas habilidades visuoespaciales ^{4 , 5 , 9 , 11 , 13 , 21} , dificultades generalizadas en la teoría de la mente ^{8 , 9} así como retraso en la adquisición de hitos del neurodesarrollo ²² . Esto puede derivar en poca motivación, menor tolerancia al estrés ¹⁷ , baja autoestima y nivel de iniciativa personal, necesidad de tiempo extra para realización de tareas ^{4 , 5 , 11 , 13 )} y la necesidad de adaptaciones académicas (para las cuales los padres pueden no estar preparados) ^{4 , 8} . De hecho, algunas de las personas con fracaso escolar pueden presentar un FIL no detectado ^{3 , 5} y, según algunos estudios, solo el 27% de las personas con FIL son detectadas en edad escolar ⁸ .

Las personas con FIL tienen la capacidad suficiente para entender las expectativas y roles requeridos, aunque se pueden ver frustrados por no ser capaces de alcanzarlos o hacerlo con dificultades ¹⁴ . Pueden tener problemas en el funcionamiento diario, generalmente no tan graves que los incapaciten para realizar los roles sociales típicos de la edad ^{3 , 13 , 23} , aunque sí lo suficiente para generar un impacto negativo en la calidad de vida cotidiana ^{5 , 9} , con fracaso de las expectativas sociales, aislamiento social o relaciones afectivas inadecuadas ^{3 , 6 , 7} . La mayoría de personas con FIL no se detectan hasta el final de la etapa primaria o inicios de la secundaria, sobre los doce años ⁵ , momentos en los que existe un aumento de la exigencia académica y social ⁸ y se hacen más evidentes sus dificultades de adaptación escolar. Es frecuente que sientan rechazo social a causa de su inadaptación en diferentes ambientes ^{5 , 13} .

El incremento de la distancia de los niños con FIL con sus compañeros en la adolescencia puede generar mayor estrés, derivando en mayor psicopatología y problemas de conducta, aumentando enormemente el riesgo de desarrollo de trastornos de salud mental respecto la población general (también edad adulta) ^{5 , 10 , 14} , más del doble según algunos estudios ²⁴ .

Las comorbilidades más comúnmente asociadas al FIL son sobre todo otras alteraciones del neurodesarrollo, trastornos de ánimo y de ansiedad, y trastornos de conducta; aunque también pueden presentar trastorno por uso de sustancias, ideación suicida, trastorno por estrés postraumático, posterior desarrollo de trastornos de personalidad, trastornos psicóticos, etc. ^{4 , 5 , 7 , 8 , 13 , 15 , 16 , 24 , 25 , 26} . Esto puede conllevar una mayor tasa de ingreso en unidades de psiquiatría a lo largo de la vida ²⁰ . La presencia comórbida de FIL es un factor de mal pronóstico ³ y de peor respuesta a psicofármacos ²⁷ , además contribuye a un mayor uso de psicofármacos y servicios médicos ¹⁰ . Los problemas de conducta y agresividad de los niños con FIL añaden mayores problemas de interacción entre padres e hijos, repercute negativamente en el rendimiento académico y promueve el abandono escolar en edades primerizas y suelen estar asociados a dificultades en la comprensión de las emociones y en una afectación de las funciones ejecutivas mediado por una dificultad en el procesamiento de la información social ^{5 , 21 , 28} . La elevada tasa de trastorno de conducta presente en los FIL puede conllevar un posterior trastorno antisocial ³ . De hecho, se han detectado tasas de aproximadamente una tercera parte de residentes en centros penitenciarios con un CI entre 70 y 84 (tanto en población juvenil como adulta), por lo que se considera que padecer un FIL es un factor de riesgo para conductas delictivas y antisociales en la adolescencia y la edad adulta ²⁹ . Otras condiciones más frecuentes en las personas con FIL son los problemas motores y de equilibrio, los trastornos del aprendizaje; así como la delección del gen 22q.11.2, el síndrome X frágil, el síndrome de Prader Willi, el síndrome de Williams, etc ^{5 , 30} . También presentan mayores problemas de salud física, como la obesidad ^{8 , 31} .

El Centro de Salud Mental e Infantojuvenil (CSMIJ) del Gironès i Pla de l’Estany (Institut d’Assistència Sanitària) participó en la prueba piloto aprobada por la Generalitat de Catalunya en marzo de 2021 (Recomendaciones para la atención a personas con Funcionamiento Intelectual Límite) ³² , realizada en los territorios de Gironès y Sabadell, donde se revisó el modelo diseñado en mayo de 2017 ³³ , y esto permitió que, en nuestro centro, en 2022 se registrara una muestra con todos los pacientes diagnosticados con FIL, presentada en este estudio.

El objetivo principal del presente estudio es estudiar de forma descriptiva y prospectiva la edad de derivación de estos menores al CSMIJ y los diagnósticos comórbidos más frecuentes en una muestra clínica de FIL en un CSMIJ durante el año 2022. Los objetivos específicos son: 1) describir las edades de primera visita en el CSMIJ de los casos de FIL durante el año 2022 y 2) describir las comorbilidades asociadas a los casos de FIL que han acudido al CSMIJ durante ese año.

Material y métodos

Resultados

Un total de 114 pacientes han sido incluidos en el estudio, de los cuales 86 (75%) eran varones y 28 (25%) mujeres. La prevalencia de FIL detectada, mucho mayor en el sexo masculino que en el femenino, es parecida a la de otras muestras ^{13 , 27 , 42} , con una proporción de 3:1; como ocurre en la mayoría de trastornos del neurodesarrollo ^{43 ).}

La edad de inicio al CSMIJ (ver Figura 1) más frecuente en nuestra muestra fue a los 10 años (n=20; 17,36%), seguido de los 8 años (n=17; 14,05%). En esta variable la media es de 9,90 años; la mediana es de 10 años; la desviación típica es de 3,11 años. En cuanto a la comorbilidad, un 95,6% presentaba como mínimo otro diagnóstico comórbido.

El grupo comórbido más prevalente es el de Trastornos generalizados del desarrollo (29,16%), seguido de Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (27,5%) y Trastorno de conducta (14,16%). Otros trastornos frecuentes fueron las reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación (6,66%) y otros trastornos de ansiedad (4,16%). En la Tabla 1 se muestran los porcentajes de los distintos diagnósticos comórbidos al FIL encontrados en esta investigación.

Figura 1 Distribución de edad de inicio CSMIJ

Discusión

Se ha observado que la edad de derivación a nuestro CSMIJ ocurre sobre todo entre los 8 y los 10 años de edad (40% de los casos), con dos picos de edad a los 10 años (17,36% de los casos), seguido de un segundo pico a los 8 años (14,05% de los casos). Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio que describe la edad de primera visita en un centro especializado de salud mental en los menores con FIL. Esta franja de edad coincide con cambios en el ciclo educativo en España: el inicio del segundo ciclo educativo dentro de la Educación Primaria (3º de Primaria) a los 8 años y el inicio del tercer ciclo educativo (5º de Primaria) a los 10 años. Estos cambios educativos se caracterizan por un aumento de la exigencia académica, así como posibles reestructuraciones en el entorno (cambios de docentes, tutores, compañeros, aula, etc.). Al igual que señalan otros estudios, cambios a nivel ambiental como el aumento de la exigencia escolar y las reestructuraciones sociales derivadas pueden conllevar un estrés difícil de manejar para una persona con FIL, con la aparición de psicopatología y derivación a los servicios de salud mental especializados ^{5 , 8} .

En nuestro estudio se observa una tasa elevada de comorbilidades psiquiátricas. Según algunos estudios esta tasa en la población general puede ser desde el 32% ¹⁵ hasta el 40% en personas con FIL, requiriendo de atención psiquiátrica el 30% ^{8 , 22 , 24} . Sin embargo, en nuestra muestra la tasa de comorbilidades ha sido del 95,6% ya que, como ya se ha aclarado, se trata de una muestra clínica de un centro de salud mental especializado. De hecho, en la mayoría de casos estas comorbilidades han sido la puerta de acceso para la derivación a nuestro CSMIJ y a una posterior evaluación de un FIL. En nuestra muestra, estos casos excepcionales de FIL sin comorbilidad se pueden explicar porque se trataban de aquellos casos detectados de forma casual sin tener una previa sospecha clínica de FIL; bien porque presentaban fracaso escolar y dificultad de adaptación ambiental como principal criterio de derivación sin un claro trastorno de salud mental asociado; así como, aquellos casos en los que se había hecho una detección temprana y provenían directamente de un CDIAP, con sospecha u orientación diagnóstica de FIL como primer y único motivo de derivación.

De todas las comorbilidades asociadas a la presencia del FIL, la más prevalente ha sido el trastorno generalizado del desarrollo, un 29,16% (especialmente el trastorno autista). Estas cifras son un poco más elevadas que otros estudios, que aportan valores de autismo en población menor de edad FIL que varían entre el 14% ²² hasta el 25% ⁴⁴ . La tasa de TDAH, de un 27,5%, es parecida a la de otros estudios, que recogen porcentajes que irían del 5% hasta el 50% ^{8 , 10 , 22 , 24} . Así pues, como otros estudios señalan, hay una gran comorbilidad con el FIL y otros trastornos del neurodesarrollo ^{5 , 26 , 27} . La comorbilidad del FIL con otros trastornos del neurodesarrollo como el TDAH es un factor de mal pronóstico y condiciona un peor funcionamiento cotidiano, de igual forma la comorbilidad con FIL en el TDAH podría repercutir en una menor respuesta a los fármacos estimulantes ^{27 , 45} , aunque esto último no está del todo claro ⁴⁶ .

El presente estudio se ha hallado tasas ligeramente más bajas en cuanto a comorbilidad con el trastorno de conducta (14,16%), ya que otras muestras hablan de proporciones un poco más altas, de entre el 16% ²² o el 19% ¹⁰ , mientras que otros incluso hablan de hasta el 30% ^{5 , 22} . En cuanto los trastornos de ansiedad, otros estudios coinciden en unas tasas del 22-23%, ^{8 , 22} así como unas tasas de trastornos de ánimo de entre el 4,4% ⁸ y el 8 % ²² . Sin embargo, las tasas de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo han sido significativamente menores, un total de 10,66% si tenemos en cuenta los grupos Reacciones a estrés grave y trastorno adaptación (6,6%) y Otros trastornos de ansiedad (4,16%). Según algunos estudios, las tasas de comorbilidad con el TEPT pueden llegar a ser del 36,6%-38% ¹⁶ . Mientras que las tasas de trastornos de conducta son muy parecidas a los otros estudios; no tenemos claro el motivo por cual en nuestra muestra hemos encontrado esta proporción de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo tan bajas, pensamos que futuros estudios serían necesarios para investigar este hecho más detenidamente.

Lo anteriormente referido nos permite establecer un perfil de sospecha de FIL en un centro especializado en salud mental infanto-juvenil. Se debe tener en cuenta cuando exista comorbilidad asociada a fracaso escolar o dificultad de adaptación ambiental (especialmente cuando hay un cambio en el entorno inmediato, sobre todo escolar) especialmente si se trata de otro trastorno del neurodesarrollo como el TDAH o el autismo. Suelen acudir a los servicios de salud mental especialmente entre los 8 y los 10 años de edad. Al tener una sospecha de FIL se debería detectar con las pruebas cognitivas pertinentes para poder realizar una detección e intervención lo más precoz posible.

Como se ha comentado anteriormente, esta muestra clínica realizada en 2022 se ha obtenido dentro del marco de la prueba piloto de la Generalitat de Catalunya de 2021 (en la que participó nuestro centro), para la cual se creó el grupo de Gestión, Estudio y Derivación de Casos de Personas con Funcionamiento Intelectual Límite (GEDFIL), multidisciplinares y englobando varias especialidades como los Centros de Desarrollo Infantil y Atención Precoz (CDIAP), pediatría y Atención Primaria, el Servicio Especializado en Salud Mental y Discapacidad Intelectual (SESM-DI) o la Unidad de Hospitalización Especializada en Discapacidad Intelectual (UHEDI); así como servicios de adultos, etc. En reuniones mensuales de este grupo se presentaban los casos de elevada complejidad de todos los casos detectados progresivamente en los distintos servicios implicados. A continuación, de forma cualitativa, se detallarán algunos de los aspectos esenciales en la evaluación de los FIL en el CSMIJ aprendidos y recogidos en la prueba piloto ³² , con el objetivo de confirmar el diagnóstico de FIL y la definición de un Plan de Atención Individualizada al FIL (PAI-FIL2).

Toda valoración debe incluir los dominios funcionales de la inteligencia, las funciones ejecutivas y el funcionamiento adaptativo. Por ello, debe recogerse la historia clínica y una observación clínica completa, mediante el uso de la HoNOSCA ^{47 , 48} o la HoNOSLD (o HoNOSDI) ^{49 , 50} , así como una descripción detallada de los hitos del desarrollo. En segundo lugar, determinar el coeficiente intelectual (tanto verbal como no verbal) y obtener los puntos débiles y fuertes del sujeto, esto se realiza mediante WISC-V o WAIS-IV. Debe incluirse el estudio de las funciones ejecutivas (siendo el indicador más importante para el diagnóstico del FIL) ² , es decir, las habilidades de autorregulación (atención y control inhibitorio) y las habilidades de razonamiento (planificación, resolución de problemas y flexibilidad cognitiva). Y, por último, y especialmente importante, se debe conocer el funcionamiento adaptativo, es decir el funcionamiento cotidiano de la persona y las necesidades de adaptación a su ambiente, mediante el Inventario para la Planificación de servicios y programación Individual (ICAP) ⁵¹ , aunque el Sistema de Evaluación de la Conducta Adaptativa (ABAS-II) ⁵² también puede ser una buena alternativa. Además, estudios recientes señalan la importancia de valorar también la teoría de la mente ⁹ , aunque existe poca literatura y consenso al respecto y esto está muy poco estandarizado; así como la importancia de una correcta rehabilitación cognitiva para mejorar la adaptabilidad funcional ^{27 , 42} .

Una vez realizada una adecuada valoración, es esencial un trabajo con los menores y las familias los problemas generales derivados de la condición de FIL, así como las posibles dificultades concretas que presente cada caso. Esto debe ir acompañado de una coordinación interdepartamental e interprofesional del CSMIJ con servicios sociales, pediatría del equipo de atención primaria (iguales o menores de 15 años) o medicina de familia (iguales o mayores de 16 años), educación a través del Equipo de Asesoramiento Psicológico (EAP) de las escuelas o con el CDIAP, en aquellos casos derivados directamente de este servicio. Así se puede realizar un adecuado PAI-FIL2 para cada caso. En el ámbito académico se contacta con el servicio de psicopedagogía de cada centro escolar para que tengan constancia del caso y se promuevan las adaptaciones necesarias, realizando un Plan de soporte individualizado (PI) del alumno con FIL, según la etapa educativa y requerimientos de cada alumno. Esta última intervención contribuye en gran medida a la disminución del fracaso escolar y todas las complicaciones que ello conlleva (bullying, sentimiento de fracaso, disminución de la autoestima…), uno de los estresores más frecuentes e importantes que sufren los pacientes con FIL y que se relaciona directamente con la psicopatología observada y que muchas veces motiva la derivación al CSMIJ. Este tipo de adaptaciones no son distintas a las que proponen otros autores ^{5 , 23} . De hecho, en otros países, una adaptación escolar pertinente ha mostrado una normalización en el currículum en jóvenes afectados de FIL y TEA ²⁶ . También puede que se requiera una valoración del certificado de discapacidad por parte de servicios sociales.

Como limitaciones del estudio, nuestra muestra presenta el sesgo de ser población clínica, lo que debe de tenerse en cuenta en cuanto a obtener conclusiones sobre la población general. Aunque la Prueba Piloto se realizó en un marco multicéntrico, la muestra analizada en este estudio es unicéntrica.