INTRODUCCIÓN
Las autolesiones no suicidas (ANS) se definen como el daño autoinfligido
intencionalmente en la superficie del cuerpo con la expectativa de provocar daño físico
moderado, en ausencia de intención suicida
1
. En la CIE-11 (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de
Salud)
2
, las ANS existen a nivel de síntoma mientras que, en el DSM-5-TR (Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales)
3
, se introduce como una categoría diagnóstica que precisa más estudio.
Las tasas de prevalencia de las ANS en la población general a nivel
mundial oscilan aproximadamente entre el 17% y el 18% de los adolescentes
4
), el 13% de los adultos jóvenes y el 6% de los adultos mayores de 25 años
5
. Sin embargo, en muestras clínicas estas tasas pueden ser mucho más altas, llegando
hasta el 50% y 60% en adolescentes
6
y el 21% en adultos
7
,
8
,
9
.
Las ANS generalmente comienzan en la adolescencia temprana, alcanzan su
punto máximo alrededor de los 15 o 16 años y disminuyen a partir de la adultez
10
. Sin embargo, el comportamiento autolesivo persiste entre el 30% y el 40% de los
adultos jóvenes con historia ANS en el pasado
11
,
12
. Estos datos subrayan el impacto significativo de las ANS en el desarrollo evolutivo
desde la adolescencia hasta la edad adulta temprana
13
. Respecto al género, las mujeres tienen mayor probabilidad que los hombres de realizar
ANS a lo largo de su vida y esta diferencia de género es mayor en muestras clínicas
14
.
Las ANS pueden ocurrir en el contexto de diversos trastornos mentales,
pero también pueden presentarse sin psicopatología acompañante
15
. Se ha observado una asociación particularmente fuerte entre las ANS y el Trastorno
Límite de la Personalidad (TLP)
16
. Aunque las ANS se definen por su falta de intención suicida, la frecuencia (número de
episodios) en que se realizan las ANS presenta una asociación fuerte con el comportamiento
suicida y la magnitud de esa relación aumenta a medida que un individuo utiliza mayor
versatilidad de métodos. Esto se debe a que los individuos pueden estar más acostumbrados al
concepto general de dañar su propio cuerpo al recurrir a diferentes métodos para
autolesionarse
17
. En esta línea, hay estudios que sugieren el riesgo de suicidio se asocia más
firmemente con la versatilidad de métodos en las ANS que con su frecuencia
18
,
19
.
En prevalencia global de frecuencia autolesiva y versatilidad de métodos,
se observa que las ANS repetitivas son más comunes que las episódicas, y la versatilidad de
métodos incrementa con el tiempo y es ligeramente más frecuente que el uso de un solo método
autolesivo
20
,
21
. Además, se ha encontrado que la edad de inicio más temprana está asociada con una
mayor frecuencia y versatilidad
22
. También, acerca de la versatilidad, se ha observado algunos métodos (por ejemplo,
cortar) son más comunes en mujeres que en hombres, mientras que en otros no hay diferencias
de género (por ejemplo, puñetazos)
14
.
Varios autores han propuesto diferentes funciones para explicar las ANS,
como la regulación de emociones, el autocastigo, la función antidisociativa
23
,
24
,
25
y la función comunicativa de emociones
26
. Entre ellas, la función de regulación emocional es la que cuenta con más apoyo
empírico
27
aunque el alivio que se puede sentir después de la autolesión parece ser de corta
duración
28
.
Respecto a su etiología, los estudios longitudinales han descrito como
factores de riesgo el género femenino, la edad de inicio temprana de la conducta autolesiva
no suicida, la edad de inicio temprana de ideación e intentos de suicidio, la sintomatología
depresiva y el estrés psicológico general
29
. El modelo etiológico más relevante, postuló dos factores de riesgo distales; la
predisposición genética a altos niveles de reactividad emocional y cognitiva y los factores
ambientales como el maltrato infantil y la hostilidad/criticismo en el contexto familiar
30
.
En esta línea, los adolescentes que realizan ANS frecuentemente explican
historia de maltrato infantil
31
,
10
,
32
. Una revisión sistemática encontró que la incidencia de ANS en adolescentes y adultos
jóvenes era mayor entre las personas con experiencia de maltrato infantil que entre aquellas
sin experiencias de maltrato infantil
33
. En una encuesta alemana aproximadamente el 65% de las personas que se habían
autolesionado habían experimentado al menos una forma de maltrato infantil, mientras que
alrededor del 50% había sufrido múltiples tipos de maltratos infantiles
34
.
La naturaleza de la asociación entre las ANS y el maltrato infantil (MI)
en sus diferentes formas: abuso físico, negligencia física, abuso psicológico, negligencia
psicológica y abuso sexual
35
aún no está clara. Hay metaanálisis que han encontrado que todos los subtipos de
maltrato infantil, excepto la negligencia emocional, se asocian a las autolesiones no
suicidas
36
. Otros estudios han encontrado que las experiencias adversas en la infancia se asocian
con ANS, pero no con su frecuencia o gravedad
31
.
Objetivos
En primer lugar, examinar las diferencias en la frecuencia y versatilidad
(método único vs. combinado) de ANS en dos grupos de pacientes (adolescentes vs. adultos
jóvenes). Nuestra hipótesis es que, al tratarse de una muestra clínica, es posible que los
adultos jóvenes persistan realizando ANS y aumente su frecuencia y versatilidad de métodos a
pesar de que el pico de autolesiones se de en la adolescencia tardía. En segundo lugar, se
pretende analizar las diferencias en las experiencias de MI autoinformadas en dichos grupos
de pacientes (adolescentes vs. adultos jóvenes), ya que es posible que el grupo de adultos
jóvenes tenga mayor capacidad para elaborar y recordar sucesos traumáticos. En tercer lugar
y por último, se pretende examinar las diferencias en las experiencias de MI autoinformadas
en dos grupos de pacientes con ANS según la versatilidad del método autolesivo (método único
vs. combinado) puesto que se hipotetiza que podría existir una correlación entre mayor
trauma infantil auto reportado y un mayor uso de más métodos autolesivos debido a que un uso
de múltiples formas de autolesión se asocia a una mayor gravedad y a un mayor riesgo de
intentos de suicidio, por lo que sería preciso para incrementar el seguimiento intensivo en
dichos pacientes.
Material y métodos
Participantes
Se trata de un estudio transversal con una muestra de 284 pacientes
ambulatorios. Los pacientes reclutados presentan como motivo de consulta principal la
presencia de ANS, en la consulta del Servicio de Salud Mental de un Hospital
Universitario de Barcelona (España). De los 284, el 86,6% son mujeres y la media de edad
de la muestra es de 19,29 (D.E. 3,32). Los pacientes se dividieron en dos grupos de
edad: el primer grupo estaba formado por 127 adolescentes (44,7% de la muestra total)
con un rango de 12-18 años. El segundo estaba integrado por 157 adultos jóvenes (55,3%
de la muestra total) de 19-25 años. Del grupo de adolescentes, el 88.2% eran mujeres (n=
112), con una media de 16.24 años (SD= 1,45). En cuanto al grupo de adultos jóvenes, el
85.4% eran mujeres (n= 134), con una media de edad de 21.75 años (SD= 2,16).
Procedimiento
La evaluación psicopatológica de los pacientes se realizó mediante
tres visitas consecutivas con un psiquiatra y un psicólogo clínico, ambos con amplia
experiencia clínica en ANS. Todos los pacientes realizaron una primera visita en la que
se realizó entrevista clínica y recogida de datos clínicos y sociodemográficos. Durante
la segunda y tercera visitas, se administraron las pruebas psicométricas pertinentes.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: tener una edad comprendida entre los
12 y 25 años, etapa entendida como adolescencia y adultez temprana, Cociente intelectual
(CI) superior a 70, y, ausencia de enfermedades médicas orgánicas que pudieran explicar
mejor los síntomas. No se recompensó económicamente a los participantes por su tiempo
invertido. Dada la naturaleza de las preguntas sobre abuso infantil en menores y en
adultos jóvenes; en caso de confirmación, se realizaban las derivaciones oportunas a las
unidades de abuso infantil pertinentes, así como una interconsulta con trabajo social.
El estudio fue aprobado por el Comité del Hospital Universitario Vall
d’Hebron, Barcelona, España (PR(AG) 321/2015). Todos los pacientes y los padres fueron
informados del estudio y todos ellos dieron su consentimiento informado por escrito para
la participación antes de su inclusión en el estudio y en el caso de los pacientes
menores de edad firmaron el consentimiento informado los progenitores o tutores legales
de estos.
Instrumentos y medidas
Entrevista clínica
La presencia, frecuencia y el tipo de conductas de ANS fueron
evaluadas mediante entrevista clínica. La versatilidad de las ANS (variable
principal del estudio), se definió por la categoría dicotómica en la cual se
diferenciaba entre método único, es decir, una única forma de autolesionarse (p.ej.
cortes) o combinado, en el cual el paciente utiliza varios métodos de autolesión
(p.ej. cortes y quemaduras). Además del uso de la entrevista clínica para evaluar
las ANS también se usó la versión española del Inventory Statements about
Self-injury (ISAS) [versión original
37
; versión española
38
]. Se administró en formato heteroinformado para conocer la frecuencia y
versatilidad de la ANS.
Maltrato infantil
Los participantes completaron la versión española del Childhood
Trauma Questionnaire- Short Form (CTQ-SF) (
39
,
40
. Esta escala autoreportada evalúa de forma retrospectiva antecedentes de MI. Se
trata de una escala de 28 ítems para adolescentes y adultos que valoran 5 tipos de
MI: abuso físico (AF), abuso sexual (AS), abuso emocional (AE), negligencia
emocional (NE) y negligencia física (NF). Cada subescala se representa en 5 ítems
evaluados con respuestas de escala tipo Likert de 5 puntos, desde “nunca” hasta
“casi siempre”.
El CTQ-SF ha mostrado propiedades psicométricas adecuadas. Los
coeficientes α de Cronbach para las escalas de la versión española del CTQ-SF
fueron: AE (0,87), AF (0,89), AS (0,94), NE (0,83) y NF (0,66)
39
. Se utilizaron puntos de corte estandarizados del CTQ de la versión original
propuestos para cada subescala de maltrato para clasificar si los participantes
referían MI y de qué tipo. Estos puntos de corte eran: subescala de abuso emocional
>8; subescala de maltrato físico >7; subescala de abuso sexual >5;
subescala de negligencia emocional >9; y subescala de negligencia física >7
40
. En este sentido, se considera que han experimentado maltrato si al menos una
subescala supera el punto de corte establecido.
Análisis de datos
Se aplicó un análisis exploratorio para evaluar posibles diferencias
iniciales entre grupos utilizando pruebas t para variables continuas y pruebas χ2 para
variables categóricas. Para examinar las diferencias en frecuencia y versatilidad de ANS
en los dos grupos de pacientes jóvenes se realizó pruebas χ2 para variables dicotómicas.
Realizamos una prueba t para medidas independientes para explorar las diferencias en las
experiencias de MI en ambos grupos. Finalmente, se realizó, de nuevo, una prueba t para
medidas independientes para comparar la versatilidad de ANS entre los individuos
maltratados/no maltratados que, en este caso, juntamos la muestra total. Todos los
análisis se realizaron con SPSS versión 24 y todos los resultados informados fueron
significativos al nivel del 5%.
Resultados
Del total de la muestra, 127 pacientes ambulatorios formaron parte del
grupo de 12 a 18 años, siendo el 88,2% mujeres (n= 112), con una media de 16,24 años (SD=
1,45). En cuanto al grupo de mayor edad, la muestra estuvo compuesta por 157 pacientes
ambulatorios, de los cuales el 85,4% eran mujeres (n= 134), con una media de edad de 21,75
años (SD= 2,16).
Los resultados en relación a las diferencias entre la frecuencia y
versatilidad de ANS entre el grupo de adolescentes y el grupo de adultos jóvenes indica una
mayor frecuencia de ANS en el grupo de adultos jóvenes, si bien dichas diferencias no
resultaron significativas (χ2 = 3,63, p=0,06). En ambos grupos la forma de ANS más
prevalente es la única (75% de los adolescentes y 63% de los adultos jóvenes). No obstante,
los adultos jóvenes tienden a mostrar más versatilidad de métodos de ANS en comparación con
los adolescentes (método combinado: 25% de los adolescentes y 37% de los adultos jóvenes).
Los resultados en relación a las diferencias en las experiencias de trauma
infantil autoinformadas entre los dos grupos se presentan en la Tabla 1.
Así, los adultos jóvenes presentan puntuaciones totales más elevados en la puntuación total
de MI en la infancia (t = -2,75, p= 0,006), y específicamente en abuso total (t = -2,56, p=
0,011) y en negligencia total (t = -2,33, p= 0,020). En relación a los subtipos concretos
del CTQ los resultados indican que los adultos jóvenes presentan puntuaciones más elevadas
en los subtipos de abuso emocional (t = -2,85, p= 0,005) y abuso sexual (t = -2,21, p=
0,025), así como de negligencia emocional (t = -2,19, p= 0,029) y negligencia física (t =
-1,97, p= 0,050). Estos resultados indican que el abuso emocional es el subtipo con más
diferencias entre ambos grupos de edad. Por otro lado, es destacable que, en el abuso
sexual, el resultado de la prueba de igualdad de varianzas es significativa (p= 0,013), por
lo que se eligió el resultado correspondiente del análisis. También señalar que, en
negligencia física, la diferencia entre grupos es marginal (t = -1,97, p = 0,05). Por
último, en el caso del abuso físico no hubo diferencias significativas (t = -0,45, p= 0,656)
entre grupos.
Tabla 1 Experiencia de maltrato infantil del autoinforme Cuestionario de Traumas
Infantiles (CTQ) y grupos de edad.
| |
Grupo 12 - 18 años
(n= 127)
|
Grupo 19 - 25 años
(n= 157)
|
|
|
|
CTQ Total
|
Media (SD)
|
Media (SD)
|
t-test
|
p
|
|
Puntuación Total
|
46,01 (17,49)
|
51,68 (16,89)
|
-2,75 |
0,006 |
|
Abuso Total
|
26,34 (11,80)
|
29,94 (11,57)
|
-2,56 |
0,011 |
|
Negligencia Total
|
19,66 (7,34)
|
21,74 (7,47)
|
-2,34 |
0,020 |
|
CTQ Subtipos
|
|
|
|
|
|
Abuso emocional
|
11,87 (5,86)
|
13,87 (5,81)
|
-2,85 |
0,005 |
|
Abuso físico
|
7,33 (4,24)
|
7,55 (3,95)
|
-0,45 |
0,656 |
|
Abuso sexual
|
7,14 (4,74)
|
8,51 (5,50)
|
-2,25 |
0,025 |
|
Negligencia emocional
|
12,33 (5,09)
|
13,68 (5,16)
|
-2,20 |
0,029 |
|
Negligencia física
|
7,33 (2,97)
|
8,05 (3,13)
|
-1,97 |
0,050 |
En relación al tercer objetivo del estudio sobre las diferencias en las
experiencias de trauma infantil autoinformadas en dos grupos de pacientes con ANS según la
versatilidad del método autolesivo se presentan en la Tabla 2. Los datos
obtenidos indican que no existían diferencias significativas por lo que el método único o
combinado utilizado en las ANS no parece estar relacionado con las experiencias de maltrato
infantil.
Tabla 2 Experiencia de maltrato infantil en el Cuestionario de Traumas Infantiles
(CTQ) y versatilidad de métodos en Autolesiones No Suicidas (ANS)
| |
ANS método
único |
ANS método
combinado |
|
|
|
CTQ Total
|
Media (SD)
|
Media (SD)
|
t-test
|
p
|
|
Puntuación Total
|
51,06 (18,05)
|
52,30 (16,70)
|
-0,48 |
0,63 |
|
Abuso Total
|
29,54 (12,40)
|
30,07 (11,80)
|
-0,30 |
0,77 |
|
Negligencia Total
|
21,52 (7,64)
|
22,23 (7,35)
|
-0,65 |
0,52 |
|
CTQ Subtipos
|
|
|
|
|
|
Abuso emocional
|
13,40 (5,85)
|
13,65 (5,89)
|
-0,31 |
0,76 |
|
Abuso físico
|
7,84 (4,76)
|
7,36 (3,40)
|
0,75 |
0,45 |
|
Abuso sexual
|
8,31 (5,33)
|
9,06 (6,30)
|
-0,91 |
0,36 |
|
Negligencia emocional
|
13,53 (5,16)
|
14,17 (5,02)
|
-0,87 |
0,39 |
|
Negligencia física
|
7,99 (3,26)
|
8,06 (3,12)
|
-0,14 |
0,89 |
Discusión
La literatura sugiere que el maltrato infantil y sus subtipos pueden ser
considerados uno de los factores de riesgo específicos más frecuentemente asociados en el
desarrollo de las ANS en la etapa de la adolescencia y adultez joven
29
,
33
,
36
. Siguiendo esta línea, los objetivos de este estudio han sido estudiar la posible
asociación entre ambos teniendo en cuenta la versatilidad de los métodos en una muestra de
pacientes ambulatorios de entre 12 y 25 años.
Nuestros resultados indican que los adultos jóvenes presentan, tanto mayor
frecuencia como versatilidad, al usar más de un método de ANS que los adolescentes. Estos
resultados podrían estar relacionados con lo que algunos autores sugieren que el alivio que
pueden producir las ANS puede convertirse en una práctica recurrente, generando patrones de
dependencia, con tendencia a la cronicidad
41
, explicando así en parte la presencia de más ANS y en formas combinadas en adultos
jóvenes en comparación con los adolescentes. En la misma línea, algunos estudios han
observado que las personas con un inicio temprano de ANS parecen tener más tiempo para
experimentar varios métodos ANS, lo que podría producir un fenómeno de habituación al método
autolesivo principal y en consecuencia probar con otros métodos de ANS para aumentar el
dolor o la gravedad
42
.
Nuestros resultados en relación a MI y edad de los pacientes estarían en
la línea de los estudios publicados hasta la fecha que señalan que la etapa del desarrollo
en que se producen ciertos tipos de experiencias traumáticas pueden impactar de forma
diferente y condicionar su expresión posteriormente
43
. Coincidiendo con estudios anteriores, los pacientes de mayor edad comparado con el
grupo de adolescentes de nuestro estudio tienden a presentar un patrón de mayor severidad
relacionado con las puntuaciones más elevadas en maltrato infantil. Si bien la literatura
refiere que la concordancia entre medidas prospectivas y retrospectivas de los MI debe ser
considerada con precaución, este resultado estaría en concordancia con lo que algunos
autores señalan acerca de que la expresión del maltrato infantil varía con el paso de los
años
44
,
45
.
Por último, en nuestro estudio se observó que un mayor número de eventos
traumáticos o una mayor gravedad de estos eventos no se relacionan con mayor versatilidad de
métodos. No obstante, algunos estudios señalan que, ciertas características de las ANS, como
severidad y diversificación de métodos de ANS utilizados
46
,
47
,
48
así como la frecuencia
49
,
50
se asociarían a mayor psicopatología y riesgo de intentos de suicidio
51
. Sin embargo, estas diferencias entre nuestros resultados y lo que la literatura
expresa podrían estar relacionadas con las características de nuestro estudio. A la luz de
los resultados obtenidos y según los recientes estudios, situar las ANS no solo desde el
número y/o métodos utilizados, sino básicamente desde la detección precoz de aquellos
factores de vulnerabilidad tempranos, como el MI que pueden conducir a un empeoramiento
clínico, podría mejorar no solo la propuesta de entidad diagnóstica en el DSM-5-TR
3
,
52
,
53
, sino especialmente, el uso de intervenciones psicoterapéuticas más eficaces para su
manejo clínico
54
,
55
. Futuros estudios deberían centrarse en analizar con mayor profundidad esta posible
asociación teniendo en cuenta nuevas variables.
Una de las limitaciones de este trabajo sería el tamaño y las
características de la muestra. Si bien los resultados obtenidos resultan significativos,
futuros estudios con un mayor reclutamiento de participantes y en otros entornos clínicos
permitirían confirmar los resultados obtenidos y esperados. Una segunda limitación es que la
mayoría de la muestra es femenina (86,6%), por lo que en futuros estudios sería interesante
poder contar con mayor presencia de género masculino, aunque es cierto que las ANS son más
presentes en el género femenino. La tercera limitación está relacionada con la posible
relación entre frecuencia de ANS e historia de MI. Estos análisis están pendientes de ser
realizados en futuros trabajos en el marco de un estudio más amplio del cual forma parte
este artículo. Finalmente, el uso del CTQ como instrumento para la recogida de información
sobre el MI. Aunque se trata de un autoinforme de uso generalizado en los estudios y que ha
mostrado adecuadas propiedades psicométricas, este tipo de información precisaría de
estudios de características más longitudinales que permitan una mayor precisión de la
información.
