El consumo de cannabis en los adolescentes y jóvenes ha aumentado en las últimas décadas 1 . En España, según el estudio ESTUDES 2023 sobre estudiantes de secundaria (14-18 años), es la sustancia ilegal más consumida: 26,9% admite haberla consumido en alguna ocasión y el 21,8% ha consumido cannabis en los últimos 12 meses. Independientemente de la edad y del tramo temporal, el consumo de cannabis se encuentra más extendido en los chicos. En este grupo, el 12,2% de 14 años ha consumido cannabis alguna vez, aumentando progresivamente con la edad, hasta los 18 años (47,2%). Entre las chicas, el 13,3% de 14 años ha consumido alguna vez, aumentando con la edad hasta los 18 años (44,2%).
Se sabe que la adolescencia es un periodo de vulnerabilidad aumentada a los efectos nocivos de la exposición al cannabis 2 y en España, el inicio del consumo de cannabis se sitúa en una media de 14,9 años (ESTUDES, 2023). El sistema endocannabinoide parece jugar un papel crucial en los procesos del neurodesarrollo que ocurren en la adolescencia, regulando la neurogénesis 3 , por lo que el uso de cannabinoides exógenos (procedentes del consumo de cannabis) puede afectar a este sistema y llevar a un mayor riesgo de desarrollar psicopatología y a edades más tempranas 4 .
Estudios epidemiológicos indican que el consumo de cannabis puede aumentar el riesgo de presentar un trastorno psicótico 5 , 6 , un aumento del riesgo de depresión y conducta suicida posterior 7 y un Trastorno por estrés postraumático 8 . Además, la psicopatología relacionada con el Trastorno de conducta pre-consumo, se asocia a un peor pronóstico en cuanto a la gravedad del consumo de cannabis futuro, mayormente en los adolescentes varones 9 .
Por otra parte, se han descrito consecuencias neuroanatómicas del consumo de cannabis en la población general, como un volumen total cerebral y de sustancia gris cortical menor y cambios en el volumen prefrontal, área que parece particularmente vulnerable a los efectos de la exposición temprana al cannabis 2 . Es destacable en este punto que el área prefrontal tiene un papel fundamental en muchas de las funciones cognitivas que además se están terminando de desarrollar durante la adolescencia, como la memoria de trabajo, la función ejecutiva o la atención 10 . Así, existe evidencia que el consumo de cannabis puede producir alteraciones neuropsicológicas y que éstas serían más severas en adolescentes que en adultos, según una revisión sistemática 11 .
Además de los efectos adversos del cannabis en el neurodesarrollo adolescente y sus correlaciones con diversas psicopatologías, es crucial considerar cómo estos impactos podrían interactuar con la reserva cognitiva, especialmente dado que la adolescencia es un periodo clave para el desarrollo cerebral. La reserva cognitiva (RC) es un constructo que se refiere a la capacidad del cerebro para afrontar la patología cerebral, actuando como factor mediador en la manifestación de los síntomas clínicos, minimizando su severidad o retrasando su aparición. La RC ha sido ampliamente utilizada en el campo del envejecimiento y las demencias. Concretamente se observó que, ante las mismas lesiones cerebrales, los pacientes con altos niveles de RC presentaban una menor severidad de síntomas clínicos respecto a aquellos con bajos niveles de RC 12 . Parece que las diferencias individuales en la forma en que el cerebro hace frente a la neuropatología se relacionan con la habilidad de utilizar vías cerebrales alternativas para compensar la patología y con el uso más eficiente de las conexiones cognitivas ya existentes 13 , 14 . En los últimos años, algunos estudios han demostrado que la RC puede ser aplicable a algunos trastornos psiquiátricos como depresión 15 , trastorno bipolar 16 , 17 , 18 , 19 y esquizofrenia 20 . Existe evidencia de que, en pacientes con un primer episodio psicótico (PEP), la RC tiene valor predictivo en variables clínicas, cognitivas y psicosociales a nivel longitudinal. Amoretti et al. encontraron que aquellos pacientes con un PEP que tienen una alta RC mostraban un mejor funcionamiento y rendimiento neurocognitivo. Sin embargo, las implicaciones de la RC dependen de si el diagnóstico es afectivo o no afectivo. Para los pacientes con un trastorno psicótico afectivo, la calidad predictiva es mayor, ya que la RC predice la cognición, especialmente la memoria verbal 16 .
En la adolescencia, el concepto de RC ha sido estudiado con menor frecuencia que en la edad adulta. No obstante, se ha analizado su papel en niños y adolescentes con riesgo genético de psicosis y en niños con primer episodio psicótico. Al analizar la RC en hijos de pacientes con esquizofrenia o con trastorno bipolar, una mayor RC se ha asociado a menores tasas de psicopatología (incluidos los síntomas psicóticos prodrómicos), menores tasas de sintomatología clínica general, mejor funcionamiento psicosocial y mejor rendimiento en algunas funciones cognitivas como la memoria de trabajo en comparación con los hijos de controles comunitarios 21 . En adolescentes con un primer episodio psicótico, la RC predijo el rendimiento cognitivo en tareas de memoria de trabajo y atención a los dos años del episodio 22 . Asimismo, una mayor RC se ha asociado con un mejor pronóstico a los cinco años de seguimiento, con menor severidad de síntomas negativos y depresivos, mejor funcionamiento psicosocial y mejor rendimiento en tareas de atención y memoria 23 .
La evidencia científica disponible sugiere que el consumo de cannabis aumenta el riesgo de aparición de un abanico de trastornos psiquiátricos, y en los casos en los que el trastorno psiquiátrico ya existe, empeora la clínica; aumenta las dificultades cognitivas y las alteraciones estructurales cerebrales 24 , 25 . Cuando el consumo de cannabis se da durante la adolescencia, un período crítico de vulnerabilidad, las consecuencias de este consumo son aún más dramáticas 26 . La RC ha demostrado que puede influir en la manifestación clínica y cognitiva de diversas patologías psiquiátricas, por tanto, podría tener un papel importante como mediadora en las consecuencias del consumo de cannabis en adolescentes.
En un estudio comparativo enfocado en evaluar déficits neuropsicológicos en personas con trastorno por abuso de sustancias, se encontró que estos sujetos tenían un desempeño inferior al de un grupo control en diversos dominios cognitivos como la atención, la memoria declarativa, las funciones ejecutivas y la percepción emocional, además de en su bienestar psicológico. Este estudio también destacó que los déficits observados en la atención y la velocidad de procesamiento estaban fuertemente influenciados por el nivel de reserva cognitiva de los participantes 27 . Otro estudio sugiere un papel preventivo de la RC en el inicio del consumo de drogas y, cuando se establece la adicción, hay una tendencia a una adicción menos grave, así como a mejores resultados en cuanto a tratamiento 28 .
En este contexto, la evidencia científica disponible 29 sugiere que el consumo de cannabis adelanta el inicio del episodio psicótico en individuos que, de otro modo, presentarían indicadores pronósticos favorables (como lo indican la cognición premórbida y el funcionamiento social), lo cual sugiere que el inicio temprano puede ser resultado de los efectos tóxicos del cannabis más que de la gravedad intrínseca de la enfermedad. Esto nos lleva a hipotetizar que una mayor RC podría preservar las conexiones cerebrales de los daños que podría causar el consumo de cannabis en adolescentes
Objetivos del estudio
El objetivo general es estudiar la RC en un grupo de adolescentes diagnosticados de Trastorno por consumo de cannabis (TCC), así como su asociación con la psicopatología, el nivel de funcionamiento global, social y de rol, el rendimiento cognitivo y la neuroimagen cerebral. El objetivo específico de este artículo es describir el protocolo del estudio y los resultados preliminares.
Diseño y procedimientos del estudio
Se trata de un estudio transversal observacional. Los participantes con diagnóstico de TCC fueron reclutados en el Servicio de Psiquiatría y Psicología infanto-juvenil del Hospital Clínic de Barcelona, principalmente en la Unidad de Conductas Adictivas de Adolescentes.
El estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Clínic (HCB/2022/0908). Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes, teniendo en cuenta a los padres o tutores legales y al paciente, previo a la realización de las pruebas de evaluación.
Participantes
La población objetivo incluye adolescentes de ambos sexos con edades comprendidas entre 12 y 17 años consumidores de cannabis. Los criterios de inclusión son: consumo de cannabis actual, cumpliendo criterios para el TCC (F12.10 -F12.20) de los criterios DSM-5 (APA, 2013) y firma del consentimiento informado de los padres/tutores legales y de los menores. Por otra parte, los criterios de exclusión son: discapacidad intelectual con alteración del funcionamiento (criterios DSM-5); enfermedad médica grave e historia personal de traumatismo craneoencefálico con pérdida de conciencia.
Variables estudiadas
Cuestionarios, escalas y entrevistas
La tabla 1 refleja las variables clínicas analizadas en este estudio. La información premórbida y sociodemográfica se registra a partir de entrevistas con los pacientes y sus familiares. Adicionalmente, se utiliza para evaluar el estatus socioeconómico la escala de Hollingshead and Redlich 30 que considera tanto la ocupación como la educación de los individuos. Personal cualificado entrevista a los padres o tutores legales del participante para obtener la historia psiquiátrica de familiares de 1º y 2º grado.
Los síntomas psicóticos atenuados se valoran con la entrevista Structured Interview for Prodromal Syndromes (SIPS) y la escala Scale for Prodromal Syndromes (SOPS) scale 31 . La escala SOPS está compuesta por 4 subescalas: síntomas atenuados positivos, negativos, de desorganización y generales, cuya finalidad es identificar a personas con alto riesgo de psicosis. En la esfera afectiva, para evaluar sintomatología maníaca es utilizada la escala de Young Mania Rating Scale (YMRS) 32 y la depresiva con la escala Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS) 33 . Para evaluar la gravedad del riesgo suicida es utilizada la escala de impresión clínica global para gravedad de riesgo suicida (CGI-SS) 34 .
Los acontecimientos estresantes son medidos con la escala Stressful Life Events Schedule (SLES) 35 , que evalúa eventos estresantes de la vida durante el año anterior, centrándose en factores estresantes apropiados para la edad en niños y adolescentes en varios ámbitos (por ejemplo, familia, amigos y escuela).
El funcionamiento es evaluado mediante las escala Global Assessment Functioning Scale (GAF) 36 , que valora la combinación del funcionamiento y la sintomatología clínica. También se utilizaron las subescalas, Global Functioning: Social (GF Social) y la Global Functioning: Rol (GF Role) 37 .
Tabla 1 Descripción de las herramientas utilizadas para evaluar los síntomas y el funcionamiento
Se utiliza la escala Cognitive Reserve Questionnaire for Adolescents (CoRe-A) para evaluar la reserva cognitiva 21 . Este cuestionario consta de 12 ítems y se puntúa en función de la frecuencia de ocurrencia de cada ítem. La puntuación máxima posible es de 62, y el umbral para considerar una RC elevada es de 39,5.
Además, realizamos evaluaciones sobre los estilos de vida de los adolescentes mediante cuestionarios, incluyendo la actividad física mediante el PAQ-A (Physical Activity Questionnaire for Adolescents) 38 y la adherencia a la dieta mediterránea utilizando la KIDMED 39 , herramienta que tiene en cuenta la frecuencia de consumo de ciertos alimentos, uso de comida rápida, calidad nutricional, entre otros. Por otra parte, se realizan cuestionarios para recopilar información sobre los hábitos y pasatiempos de los participantes.
Tóxicos
Se evalúa el consumo actual de sustancias tóxicas mediante un análisis de orina reciente, que incluye la cuantificación de cannabis, cocaína, anfetaminas y opioides, además de medir los niveles de creatinina en la orina. Para evaluar el consumo de cannabis se utilizó la técnica de cromatografía de gases-espectrometría de masas (GC-MS) para la determinación de 11-nor-d9-THC. Las muestras de orina no utilizadas después de los análisis fueron adecuadamente destruidas.
Neuroimagen
El protocolo incluye la adquisición de datos a partir de escáneres de Resonancia Magnética de cuerpo entero Siemens 3T. Se adquirirán imágenes cerebrales estructurales de alta resolución T1-weighted utilizando el Magnetization Prepared Rapid Acquisition Gradient Echo sequence; e imágenes cerebrales funcionales en estado de reposo de 8 minutos de duración; indicando a los participantes que permanezcan con los ojos cerrados y despiertos. La resonancia magnética no conllevará la administración de contraste.
Análisis estadístico
Para analizar los resultados preliminares, las variables categóricas se compararán mediante la prueba de Chi cuadrado. Para las variables cuantitativas, dado el tamaño de la muestra actual (n < 30), se empleará la prueba de U de Mann-Whitney como test no paramétrico. La definición de los grupos de alto y bajo funcionamiento, según la escala GAF, se realizará dividiendo los grupos con base en la media y una desviación estándar de los participantes de la muestra. Optamos por una media ajustada de esta variable, considerando que utilizar la media de la puntuación GAF de la propia muestra permite una categorización más representativa y específica de los participantes en el contexto de este estudio en particular. Para evaluar la correlación entre la GAF y las variables clínicas estudiadas, se utilizará la prueba de Rho de Spearman. El nivel de significancia para los tests estadísticos se establecerá en un 5%. Todos los análisis se llevarán a cabo utilizando el paquete estadístico SPSS 24.0 de IBM ®.
Resultados
Características sociodemográficas y clínicas de la muestra global
Hasta el momento se han reclutado 12 participantes en el estudio, siendo la mayoría mujeres (N=7, 58,33%). La edad promedio de los sujetos es de 16,50 ± 1 años. Siete participantes presentaban otros diagnósticos psiquiátricos comórbidos al Trastorno por uso de cannabis: Trastorno de conducta (n=2), Trastorno por déficit de atención (n=2), Trastorno de ansiedad generalizada (n=1), Trastorno Psicótico no especificado (n=1) y Abuso de otras sustancias (n=1).
Se obtuvo una media de 29,70 ± 7,79 en la escala CoRe-A (N=10). Es importante señalar que solamente un individuo de la muestra (10%) logró superar el umbral de 39,50 como punto de referencia para determinar una RC elevada.
Comparación entre pacientes con alto y bajo funcionamiento
La muestra ajustada a todas las variables finalmente consistió en un total de 11 participantes, divididos en dos grupos según el nivel de funcionamiento clínico en base a la media de la puntuación GAF de la muestra (68,45 ± 11,31). Así, el grupo de Bajo Funcionamiento presentó una media de 58,60 ± 3,71 (n=5) y el de Alto Funcionamiento de 76,67 ± 8,16 (n=6). No se observaron diferencias significativas en la edad ni la distribución de sexos entre los dos grupos. El grupo de Alto Funcionamiento mostró un nivel socioeconómico significativamente más elevado que el de Bajo Funcionamiento.
Optamos por una media ajustada de esta variable, considerando que utilizar la media de la puntuación GAF de la propia muestra permite una categorización más representativa y específica de los participantes en el contexto de este estudio en particular.
A nivel clínico, el grupo de Bajo Funcionamiento presentaba puntuaciones más elevadas en la subescala positiva de la SOPS y en la escala de manía (YMRS) en comparación con el grupo de Alto Funcionamiento. No se observaron diferencias clínicas significativas en la puntuación de la escala de HDRS y la CGI-SS en los dos grupos evaluados.
En la exploración de la relación entre la calidad de la dieta, evaluada mediante la escala KIDMED, y el nivel de funcionamiento clínico, el grupo de Bajo Funcionamiento presentó una puntuación promedio más baja en comparación con el grupo de Alto Funcionamiento.
No se encontraron diferencias significativas en las analíticas de orina que cuantificaron el consumo actual de cannabis.
La tabla 2 muestra los resultados del análisis estadístico.
Tabla 2 Comparación de las variables entre el grupo de alto y bajo funcionamiento de la muestra
Correlación entre funcionamiento y clínica
La tabla 3 muestra los resultados de los tests de correlación entre la escala GAF y las diferentes variables sociodemográficas y clínicas estudiadas en toda la muestra. Se encontró una correlación positiva y fuerte entre la puntuación de la escala GAF y el estatus socioeconómico (Rho = 0,848; p = 0,001). Por otra parte, la correlación entre la puntuación de la escala GAF y la SOPS (sintomatología positiva) es significativa (Rho = -0,693; p = 0,026). No se observaron correlaciones significativas entre los otros elementos de la escala SOPS.
Se identificó una correlación negativa significativa entre la GAF y la escala YMRS (Rho = -0,643; p = 0,033) y una correlación negativa significativa entre la GAF y la CGI-SS (Rho = -0,665; p = 0,026). Por último, se encontró una correlación positiva significativa (Rho = 0,757; p = 0,018) entre la GAF y la adherencia a la dieta mediterránea (KIDMED), indicando que a medida que mejora la calidad de la dieta, la puntuación en la GAF tiende a ser más alta. No se observaron otras correlaciones en otras variables clínicas relevantes.
Tabla 3 Correlación entre el funcionamiento (GAF) y las variables clínicas en la muestra
Discusión
En el presente artículo se describe el protocolo del estudio de la RC en adolescentes con trastorno por uso de cannabis (RESCATE). Los resultados preliminares muestran que el 90% de la muestra reclutada hasta el momento, de predominio femenino, presenta una RC baja. Además, se observaron correlaciones significativas entre el funcionamiento global y distintas variables clínicas y de adherencia a la dieta mediterránea.
El cannabis representa un factor de riesgo bien reconocido en diversos trastornos psiquiátricos 5 , 6 , 7 , 8 . Aunque en España se ha observado una disminución progresiva en el consumo de esta sustancia en los últimos años según el estudio bianual ESTUDES 40 , un porcentaje significativo de adolescentes ha experimentado con ella en algún momento de sus vidas, y algunos mantienen un consumo más regular. Por otro lado, el concepto de la RC, ampliamente investigado en el campo de la neurología y las demencias, está emergiendo en el ámbito de la psiquiatría. Estudios previos que han evaluado la RC han utilizado combinaciones de varios indicadores para intentar representarla, como el coeficiente intelectual, el grado de educación-ocupación, actividades ocio-sociales y el ajuste premórbido, utilizando diferentes métodos estadísticos 16 , 22 , 41 , 42 . A diferencia de los estudios previos, en nuestro estudio se ha utilizado la escala CoRe-A para evaluar la RC. La escala combina diversas representaciones de la RC en una sola medida con una estructura de cuatro factores (es decir, educación/ocupación, sociabilidad, rendimiento/desarrollo escolar y actividades de ocio). Se destaca que, a diferencia de cuestionarios anteriores, la CoRe-A se centra específicamente en evaluar la RC durante la infancia y la adolescencia, considerando aspectos adaptados a la edad, como habilidades de desarrollo y estatus socioeconómico de los padres 21 . En nuestra muestra preliminar, la RC se muestra baja en gran parte de la muestra, lo que sería mayor proporción que en la población de hijos de pacientes con esquizofrenia o trastorno bipolar, con edades similares 22 . Otro estudio ha evaluado cómo la RC modula la respuesta al tratamiento y gravedad de la adicción, mostrando una relación positiva entre la RC y el tiempo de abstinencia, y negativa con la gravedad de la adicción 43 . Esto nos lleva a considerar la importancia de identificar a aquellos individuos con una baja RC y que presentan riesgo de consumir o con un consumo activo de cannabis, dado que esto nos proporcionaría la oportunidad de implementar medidas preventivas más personalizadas en situaciones de mayor riesgo.
Por otro lado, este estudio ha utilizado la escala de evaluación global del funcionamiento para encontrar asociaciones entre diferentes variables clínicas. Esta herramienta está ampliamente implementada en la práctica clínica e investigación. Puede ayudar a identificar a personas que necesitan tratamiento psiquiátrico, tiene valor predictivo y mide cambios a lo largo del tiempo 44 . Nuestros resultados preliminares más importantes resaltan la asociación y correlación en los síntomas positivos de la SOPS y en la puntuación de la escala YMRS, que son más elevados en el grupo de bajo funcionamiento global. Estos hallazgos sugieren que considerar la evaluación del funcionamiento global junto a la detección de una baja RC puede identificar a aquellos individuos con riesgo de desarrollar psicopatología y podría brindar la oportunidad de diseñar programas destinados a fortalecer los componentes de la RC, convirtiéndolos en factores protectores o atenuantes.
Por otra parte, se ha evidenciado que la formación de la RC se beneficia de una variedad de factores modificables, los cuales comprenden, entre otras, la práctica de ejercicio físico, la adopción de una dieta saludable, la participación regular en actividades de ocio, niveles superiores de educación, bilingüismo y una mayor complejidad en la ocupación laboral 45 . Se debería valorar la potenciación de este tipo de actividades para aumentar la reserva cognitiva en los adolescentes con un trastorno por consumo de cannabis (TCC). También es notable en nuestro estudio la relación entre la calidad de la dieta, evaluada a través de la escala KIDMED, y el funcionamiento clínico, destacando la importancia de considerar los hábitos alimenticios en el contexto de la salud mental. Otro estudio que ha evaluado el papel moderador del consumo recreativo de sustancias en la relación entre la dieta mediterránea y el rendimiento académico, sugiere que una mayor adherencia a la dieta mediterránea se relaciona con un mejor rendimiento académico en adolescentes, pero el consumo recreativo de sustancias podría moderar esta asociación 46 . Las intervenciones dirigidas a mejorar la calidad de la dieta podrían ser relevantes para elevar el nivel de funcionamiento clínico en individuos con un nivel más bajo en esta medida.
El estudio presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, el tamaño de la muestra es pequeño, lo que limita la generalización de los resultados y la robustez de los análisis estadísticos. Además, la naturaleza preliminar del estudio y su diseño transversal impiden observar cambios a lo largo del tiempo en los participantes y establecer causalidad, restringiendo la comprensión de la influencia de la reserva cognitiva. Por último, es posible que existan variables de confusión no controladas, como factores socioeconómicos, apoyo familiar y otros trastornos mentales comórbidos, que afecten tanto a la reserva cognitiva como a la psicopatología. Además, el estudio carece de un grupo control, lo que dificulta la comparación de los resultados con una población adolescente no afectada por el consumo de cannabis.
Por otro lado, una de las principales fortalezas de este estudio es la utilización de la escala clínica CoRe-A, la cual, por su diseño y validación, permite captar de manera más efectiva las variaciones individuales en la reserva cognitiva, facilitando así el análisis de factores asociados y mejorando la calidad de las conclusiones del estudio. Estudios que implementen esta herramienta facilitará la homogeneización de las medidas de reserva cognitiva, proporcionando datos más consistentes y replicables. Al contar con una escala validada y específica para la población adolescente, se asegura una mayor precisión en la evaluación de este constructo. Esta consistencia metodológica es crucial para avanzar en la comprensión de la influencia de la reserva cognitiva frente a diferentes patologías.
En última instancia, estos hallazgos resaltan la necesidad de una investigación continua y el refinamiento de las herramientas de evaluación para comprender mejor la compleja relación entre la reserva cognitiva, el consumo de sustancias y la salud mental en los adolescentes. A través de este enfoque, se podrán desarrollar estrategias más efectivas de prevención y tratamiento en beneficio de esta población.
Finalmente, recordando que se trata de un estudio preliminar, el objetivo próximo principal es ampliar el tamaño de la muestra para poder establecer grupos de baja y alta RC, que nos permitan evaluar con mayor precisión esta característica. Adicionalmente, se añadirán los resultados de la prueba de imagen (RMN) y su posible correlación con los niveles de RC. La influencia de la RC en la expresión clínica y cognitiva de distintas patologías psiquiátricas sugiere que podría desempeñar un papel crucial como mediadora en las repercusiones del consumo de cannabis en adolescentes.