La irritabilidad es un constructo transdiagnóstico, abarca al menos 15
diagnósticos dentro de la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadística para
Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiatría Americana (DSM-5, por sus siglas en inglés)
1
. A pesar de la extensión de este fenómeno, el DSM no lo define explícitamente; ha sido
difícil de caracterizar y definir en varios ámbitos ya que forma parte de constructos
relacionados como el enojo, la agresividad, la hostilidad y los estados depresivos, por lo
que recientemente se ha propuesto la siguiente definición: “La irritabilidad es un estado de
ánimo de agitación fisiológica parcial caracterizado por un aumento de la sensibilidad a los
estímulos sensoriales y una disminución no mediada por la cognición del umbral para
responder con ira y/o agresividad a estímulos normalmente menos molestos; está causada por
factores que afectan directamente a la fisiología y/o la biología, como el hambre, la falta
de sueño, el dolor y la fatiga”
2
. Con frecuencia, los niños sin psicopatología presentan diversos periodos de
irritabilidad, particularmente durante algunas fases específicas del desarrollo humano; sin
embargo, su presencia recurrente, disruptiva y fuera de lo esperado al desarrollo,
representa una condición clínica para la salud mental
3
,
4
.
Desde hace más de una década se tiene evidencia que los niños y
adolescentes que presentan irritabilidad crónica (IC) en los diferentes trastornos
psiquiátricos, tienen diferencias importantes en varios correlatos clínicos
5
. La IC presente a edades tempranas está asociada a desenlaces depresivos subsecuentes
6
,
7
, por lo que su identificación temprana es importante. El estudio de un instrumento que
pueda evaluar de forma consistente la IC permitiría una identificación temprana de este
problema
8
. El Índice de Reactividad Afectiva (ARI, por sus siglas en inglés de Affective
Reactivity Index), es uno de los instrumentos más usados en todo el mundo
5
y es el instrumento recomendado por DSM-5 para la medición transversal de los síntomas
de irritabilidad crónica en niños y adolescentes
9
.
El ARI fue diseñado por Stringaris en 2012, momento en que el autor
realizó un estudio con población clínica y comunitaria de Estados Unidos de América (EUA) y
del Reino Unido. Es un instrumento conciso de 7 ítems en formato de autorreporte en dos
versiones para el padre/tutor (ARI-P) y para el niño/adolescente (ARI-A)
8
. Este instrumento conceptualiza y operacionaliza la IC de forma breve y sencilla, como
una tendencia a ser molestado o presentar labilidad emocional, ira y/o rabietas. La
irritabilidad es medida durante los últimos 6 meses, lo cual es considerado como una
característica de cronicidad. Examina 3 aspectos de irritabilidad: umbral para reaccionar
con enojo, frecuencia de afecto/conducta de enojo y duración de éstos últimos. La escala
está diseñada para su uso como instrumento de cribaje en la práctica clínica y en estudios
epidemiológicos, se ha traducido a más de 15 lenguajes y ha sido probada en población
clínica y comunitaria en varios países: Australia
10
, Brasil
11
, China
12
, Italia
13
, España
14
y EUA
15
, en los que se ha encontrado propiedades psicométricas similares en cuanto a estructura
de un solo factor y validez interna.
El estudio llevado a cabo en Australia incluyó adultos y adolescentes,
encontró propiedades psicométricas similares al estudio original de la escala y también
describieron correlaciones positivas con síntomas de depresión y ansiedad incluyendo
ansiedad social
10
. El estudio en Brasil fue constituido por población escolar y encontró buena
consistencia interna y con estructura unifactorial, además describieron mayor correlación de
ARI con la dimensión de ansiedad relacionadas a distrés que la correlación con fobias, así
como mayores puntajes de disfunción
11
. El estudio en China se integró por población clínica ambulatoria, y encontró que la
medición de la irritabilidad se asoció con comportamientos agresivos, síntomas ansiosos,
depresivos y problemas con pares
12
. El estudio en Italia incluyó adultos y adolescentes y encontró adecuada consistencia
interna y el análisis factorial apoya la estructura unifactorial
13
. El estudio en España estudió el ARI respondido por los profesores y reportó una
adecuada consistencia interna y asociaciones con otras escalas, mas no se aplicaron las
escalas ARI-P ni ARI-A
14
. El estudio de los EUA incluyó a 237 niños y adolescentes, pacientes ambulatorios
referidos a terapia, este estudio arrojó un solo factor en el análisis del constructo y la
irritabilidad se asoció con problemas internalizados, externalizados y la regulación
emocional
15
.
Tomando en cuenta la necesidad de contar con un instrumento válido y
confiable en población hispanoparlante en las versiones ARI-P y ARI-A, se propuso el estudio
de validez y confiabilidad de este instrumento. El objetivo del presente estudio fue
determinar la consistencia interna, la validez del constructo, validez de criterio externo,
divergente y convergente, la fiabilidad test-retest, la interinformante, así como la
determinación de la sensibilidad y especificidad como prueba diagnóstica.
Instrumentos
ARI
El ARI es una escala breve que consta de 6 ítems que evalúan
irritabilidad crónica e incluye un reactivo al respecto del deterioro en el
funcionamiento debido a esta en ambas versiones. Los participantes responden sobre 3
puntos en una escala tipo Likert (0 = no es cierto, 1= algo cierto, 2 = totalmente
cierto) al respecto de los últimos 6 meses. La versión ARI-P y ARI-A son similares, sólo
cambia la redacción de las preguntas, por ejemplo: “la conducta o sentimientos de su
hijo” para el caso del ARI-P y “tu conducta o sentimientos” para el caso de la versión
ARI-A. Se usó una traducción al español latinoamericano realizada por la Dra. Andrea
Abadí en Buenos Aires, Argentina y avalada por el equipo de Stringaris
19
, la cual fue obtenida del repositorio en internet y se anexa al final de este
manuscrito.
Recientemente se reexaminó psicométricamente las propiedades de la
escala ARI en su lenguaje original en una muestra clínica independiente, demostrando
buena consistencia interna para la ARI-P (rango alfa/omega 0.88-0.90) y para la ARI-A
(rango alfa/omega 0.79-0.90), y una estructura de factor unidimensional tanto el modelo
específico de informante y el multi-informante (CFI/TLI >0.95 y >0.98,
respectivamente)
15
. En este estudio la irritabilidad reportada por padres tenía mayor consistencia que
la reportada por niños. Al evaluar la validez convergente de la IC mediante el ARI, se
encontró una asociación significativa con variables internalizadas y externalizadas,
especialmente con la agresión reactiva, el enojo, la desregulación y los problemas de
afrontamiento
15
. Mulraney reporta en una pequeña muestra de adolescentes que un punto de corte de 4
en ARI-A y de 3 en ARI-P podría ser un indicador de presencia de psicopatología en
general, mas no se ha descrito otro punto de corte con esta escala
20
.
Usando la teoría de la respuesta a ítems, se ha encontrado que el ARI
es la mejor medición para evaluar la irritabilidad infantil a lo largo de diferentes
periodos, pero pierde confiabilidad con niveles más graves de irritabilidad
21
. Un estudio psicométrico reciente de análisis de redes reportó que los ítems
centrales de la escala eran el reactivo seis “Pierdo la paciencia fácilmente,” cinco “Me
enojo fácilmente,” y dos “Pierdo la paciencia frecuentemente”; y que los reactivos tres
“Permanezco enojado mucho tiempo” y cuatro “Estoy enojado la mayor parte del tiempo”
tienen la capacidad de capturar los niveles más graves de irritabilidad
22
. La versión ARI-P también se ha estudiado en población infantil de 3 a 8 años y se
ha observado estructura de factor único
23
,
24
.
Instrumentos para adolescentes
La escala de autorreporte para depresión de Birleson (DSRS, por las
siglas en inglés de Depression Self Rating Scale) es un instrumento de
autorreporte de tipo Likert que consta de 18 reactivos que pueden puntear de cero al
dos, siendo la máxima calificación de 36
25
. La utilización de esta escala como prueba diagnóstica tiene una sensibilidad de
87% y una especificidad de 74% cuando el punto de corte es de 14 puntos. Se ha traducido
y validado al español en población mexicana, con una adecuada consistencia interna (alfa
de Cronbach=0.85)
26
, la traducción se encuentra como anexo en dicha publicación.
El SCARED (SCARED, por las siglas en inglés de Screen for Child
Anxiety Related Emotional Disorders)
27
es un instrumento de tamizaje para varios trastornos de ansiedad, consta de 41
reactivos y se han reportado 5 factores: somático/pánico, ansiedad generalizada,
ansiedad de separación, fobia social y fobia escolar. Se ha observado que el SCARED
cuenta con una buena consistencia interna, con alfas de Cronbach de 0.74 a 0.93 y
coeficientes de correlación intraclase en un rango de 0.70 a 0.90
28
. La validación de dicha escala en idioma español en población comunitaria mostró
los mismos cinco factores y una consistencia interna general de 0.90.
Instrumento para padres
El padre/tutor respondieron el cuestionario de Swanson, Nolan y Pelham
IV (SNAP IV) versión padre/tutor
29
. Es una escala que evalúa los síntomas del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH), consta de dos subescalas: inatención e
hiperactividad/impulsividad, cada una de las cuales considera nueve preguntas al
respecto de cada dimensión de síntomas del cero a tres de acuerdo con la intensidad de
dichos síntomas, los cuales son los considerados por el DSM-IV-TR para el diagnóstico de
TDAH. Esta escala se ha usado comúnmente en estudios de tratamiento para TDAH
30
a pesar de que sus propiedades psicométricas no se han publicado detalladamente
31
. Un estudio reciente de validación en niños concluyó que los puntajes mostraban
alta sensibilidad, pero baja especificidad para diagnóstico clínico y que puede ser una
medida válida para desenlaces en estudios aleatorizados controlados y en entorno clínico
32
. Usamos una versión adaptada al español en población argentina, arrojando una
sensibilidad de 54% y una especificidad de 78% para inatención, mientras que para
hiperactividad-impulsividad estos valores fueron de 86% y 73.5%, respectivamente
29
.
Entrevistas Diagnósticas
El K-SADS-PL-5 es una entrevista semiestructurada diseñada para el
diagnóstico de varios trastornos psiquiátricos infantiles en el presente y a lo largo de
la vida
33
. Esta entrevista es un instrumento diagnóstico que ofrece ventajas como la
disminución de la variabilidad en la recolección de la información y permite que los
pacientes y sus padres participen en una evaluación integral de las emociones y la
conducta del paciente, por lo que es considerada un gold standard diagnóstico
para fines de investigación. Para este estudio se aplicaron los suplementos de TDRE y
TOD del K-SADS-PL-5 versión en español para Latinoamérica; la confiabilidad
interevaluador se reportó para el TDRE K=0,53 (IC 0,34 - 0,71) y para el TOD K=0,80 (IC
0,69 - 0,92)
34
.
El instrumento BPRS-CA
35
es una entrevista semiestructurada comprehensiva que permite una evaluación de
varios grupos de trastornos incluyendo trastornos de conducta, del control de los
impulsos, depresivos, psicóticos, de inatención e hiperactividad, del lenguaje, de
ansiedad, de estrés y del sueño. Se ha realizado validación al español en Colombia,
encontrando alfa de Cronbach de 0,85
36
. Para este estudio se usó la versión mexicana compuesta por 29 reactivos, que se
adaptó en la Clínica de la Adolescencia del INPRFM
37
. Esta versión tiene cinco reactivos más que la versión original, los cuales evalúan
trastornos de la eliminación, hipertimia, uso y abuso de alcohol, tabaco y otras drogas,
falta de emociones prosociales, además de evaluar abuso psicológico y sexual. La
confiabilidad ínter evaluador y test-retest es de r=0,824 y r=0,661, respectivamente
37
.
Análisis estadístico
Este estudio se llevó a cabo utilizando pruebas estadísticas con una
confianza del 95%. Para la descripción de los datos se utilizaron medidas de tendencia
central. La consistencia interna se estableció mediante la obtención de alfa de
Cronbach. La validez de constructo se realizó a través de un análisis de componentes
principales con objetivo de reducir dimensiones de una manera interpretable, con
rotación ortogonal tipo varimax para simplificar la interpretación sin perder varianza
38
, considerando que todos los estudios sobre la escala ARI han reportado sólo un
factor. Se construyó una matriz de correlaciones mediante la obtención de un coeficiente
de correlación policórico a través del método de extracción de mínimos cuadrados no
ponderados. La validez de criterio externo se estableció a través del contraste de los
diagnósticos de TDRE y de TOD obtenidos con K-SADS-PL-5 con tres diferentes puntos de
corte de la escala ARI, utilizando tres diferentes cuartiles: 25, 50 y 75; por lo que
hubieron diferencias en los puntos de corte para ARI-A (cuatro, seis y ocho puntos) y
ARI-P (tres, seis, y diez puntos). Para determinar la validez divergente (SNAP-IV) y
convergente (DSRS y SCARED) se usaron estos mismos puntos de corte mencionados de ARI-A
y ARI-P; esto resulta en una operacionalización en categorías de la ARI frente a
operacionalización continua de las otras escalas, por lo que se determinó usar χ² en
lugar de las correlaciones de Pearson. Para la fiabilidad test-retest se establecieron
r de Pearson mediante la realización de un test-retest una semana después de la
evaluación inicial. La confiabilidad interinformante se determinó contrastando los datos
obtenidos de las escalas aplicadas a los hijos con la de los padres y la obtención de
coeficientes kappa. Los valores de prueba diagnóstica se determinaron estableciendo la
sensibilidad, especificidad y curva ROC (por sus siglas en inglés de Receptor
Operating Characteristic) del ARI.
Resultados
Se invitó a participar a 101 adolescentes, 18 individuos no aceptaron
participar en el estudio. La muestra final se integró con 83 adolescentes; el 48,2% (n=40)
hombres y mujeres 51,8%, (n=43). La edad media de los participantes fue de 15,4 años
(DE=1,38). El promedio de los valores del ARI en la versión adolescente fue de 6,65 y de
6,47 para el caso de la versión de padre/tutor.
Características clínicas
El 50,6% (n=42) presentó como diagnóstico principal algún trastorno
internalizado, en el 27,7% (n=23) un trastorno externalizado y el 21,6% (n=18) de los
sujetos fueron clasificados en el grupo de psicopatología mixta (internalizado y
externalizado). Los diagnósticos más frecuentes fueron: Trastorno depresivo mayor, 56,6%
(n= 47); TDAH, 37% (n=31); trastorno de conducta 8,4% (n=7); trastorno de ansiedad
generalizada 6% (n=5); trastorno obsesivo compulsivo 3,6%(n=3), entre otros. A pesar de
que solo el 2,4% (n=2) de la muestra presentó TOD como diagnóstico principal, el 71,1%
(n=60) de los adolescentes lo presentó como segundo o tercer diagnóstico. Así mismo el
10,8% (n=9) de los adolescentes cumplieron con el diagnóstico de TDRE independientemente
del diagnóstico principal o del grupo de psicopatología en el cual se encontraban. El
8,4 % (n=7) de los adolescentes presentaban tanto TOD como TDRE.
Consistencia interna
Se observó que la escala presenta una máxima varianza con un valor de
alfa de Cronbach del ARI-A de 0,918 y para la versión ARI-P de 0,904. Además, se realizó
un análisis suprimiendo en cada caso uno de los reactivos del ARI, el cual mostró que la
supresión de alguno de los reactivos no mejoraba la consistencia interna de la escala
como un todo.
Validez de constructo
Para el análisis de componentes principales se consideraron los
primeros 6 reactivos de ambas versiones de la escala ARI, excluyendo de esta manera el
reactivo al respecto de deterioro en el funcionamiento. Se observó que la solución más
adecuada en ambas versiones del ARI fue a través de un solo factor y que la varianza
explicada mediante este es del 79% para ARI-A y del 75% para ARI-P. En la Tabla 1 se muestran los valores de la carga factorial de cada uno de
los reactivos del ARI para ambas versiones.
Tabla 1 Carga factorial de los primeros 6 reactivos del ARI (n=83).
| Reactivos
ARI |
ARI-A |
ARI-P |
| Los demás
me irritan fácilmente |
0,76 |
0,81 |
| Pierdo la
paciencia frecuentemente |
0,80 |
0,79 |
| Permanezco
enojado mucho tiempo |
0,74 |
0,81 |
| Estoy
enojado la mayor parte del tiempo |
0,81 |
0,95 |
| Me enojo
frecuentemente |
0,88 |
0,96 |
| Pierdo la
paciencia fácilmente |
0,75 |
0,87 |
Validez de criterio externo
A través del cuartil 25, se estableció el punto de corte en 4 para la
versión de adolescente y de 3 para la versión de padre/tutor; utilizando el cuartil 50
los puntos de corte se establecieron en 6 en ambos casos, y mediante el cuartil 75 los
puntos de corte fueron establecidos en 8 y 10, respectivamente. En el caso de ARI-A se
observó una correlación estadísticamente significativa con el diagnóstico de TOD cuando
se utilizaron los puntos de corte en 6 (χ²=6,48, p=0,01) y 8 (χ²=4,96, p=0,026). Aunque
no se observó correlación con el diagnóstico de TDRE, el análisis mostró una tendencia
hacia la significancia estadística entre la ARI-A con punto de corte en 6 y el TDRE
(χ²=3,72, p=0,054). En el caso del ARI-P, se observó una asociación estadísticamente
significativa utilizando los 3 diferentes puntos de corte solamente con el diagnóstico
de TOD (punto de corte en 3: χ²=10,09, p=0,001; punto de corte en 6: χ²=8,17, p=0,004;
punto de corte en 10: χ²=12,18, p=<0,001).
Validez divergente
No se observó correlación estadísticamente significativa del ARI en
sus dos versiones con escala la de inatención o de hiperactividad de SNAP-IV. La escala
ARI-P mostró una tendencia hacia la significancia estadística con punto de corte 10 para
la escala de hiperactividad/impulsividad (χ²=2,733, p=0,098).
Validez convergente
Se observó una correlación estadísticamente significativa entre la
versión ARI-A y la escala DSRS utilizando un punto de corte en 4 (χ²=9,37, p=0,002) y
con la escala SCARED utilizando los puntos de corte en 6 (χ²=13,08, p=<0,001) y 8
(χ²=6,81, p=0,009). En el caso de la versión ARI-P, se observó una correlación
estadísticamente significativa utilizando los puntos de corte de 3 (χ²=5,47, p=0,017) y
6 (χ²=6,25, p=0,012).
Fiabilidad test-retest
De las 83 evaluaciones iniciales se logró obtener una segunda
evaluación en 65 de ellas (78,3% de la muestra total). Los datos obtenidos del
test-retest permitieron la obtención de un coeficiente de correlación de Pearson a
través del cual se observó una correlación positiva entre todos los reactivos de la
escala ARI. La correlación global con seis reactivos en la versión ARI-A fue r=0,53 y en
la versión ARI-P fue r=0,41, por lo que estas correlaciones se considerarían moderadas y
débil, respectivamente. Los coeficientes de correlación de los diferentes ítems
oscilaron entre 0,42 y 0,67 para la escala ARI-A, y entre 0,35 y 0,53 para la escala
ARI-P. De todos los reactivos de la escala, el reactivo 3 (“Permanezco enojado mucho
tiempo”) y el 4 (“Estoy enojado la mayor parte del tiempo”) en ambas versiones,
presentaron las correlaciones más altas. En la Tabla 2 se muestran las
correlaciones entre los reactivos del ARI en ambas versiones.
Tabla 2 Confiabilidad Temporal de la escala ARI: Correlaciones entre los
reactivos del ARI (test-retest) para ambas versiones.
| Reactivos
del ARI |
ARI-A |
ARI-P |
| Los demás
me irritan fácilmente |
0,49 |
0,36 |
| Pierdo la
paciencia frecuentemente |
0,48 |
0,38 |
| Permanezco
enojado mucho tiempo |
0,67 |
0,44 |
| Estoy
enojado la mayor parte del tiempo |
0,66 |
0,53 |
| Me enojo
frecuentemente |
0,43 |
0,41 |
| Pierdo la
paciencia fácilmente |
0,42 |
0,35 |
| En general
mi irritabilidad me causa problemas |
0,55 |
0,41 |
Confiabilidad interinformante
En la confiabilidad interinformante de la escala se encontró una
correlación estadísticamente significativa entre ambos informantes, a excepción del
reactivo 3 (“Permanezco enojado mucho tiempo”), el cual mostró una tendencia hacia la
significancia estadística (K= 0,150, p=0,059) (Ver Tabla 3). La
confiabilidad global fue de K= 0,24, p=0,002).
Tabla 3 Confiabilidad interinformante de la escala ARI: Valores de coeficiente
Kappa para cada reactivo del ARI.
| Reactivos
del ARI |
Valor Κ
(valor p) |
| Los demás
me irritan fácilmente |
0,261
(p=0,002) |
| Pierdo la
paciencia frecuentemente |
0,257
(p=0,002) |
| Permanezco
enojado mucho tiempo |
0,150
(p=0,059) |
| Estoy
enojado la mayor parte del tiempo |
0,318
(p<0,001) |
| Me enojo
frecuentemente |
0,302
(p<0,001) |
| Pierdo la
paciencia fácilmente |
0,190
(p=0.018) |
| En general
mi irritabilidad me causa problemas |
0,234
(p=0.001) |
Prueba diagnóstica
La obtención de la curva ROC (ver Figura 1) permitió
establecer los diferentes puntos de corte para la escala ARI como instrumento de
detección del TOD. Dicho análisis mostró que en ambas versiones el mayor equilibrio
entre la sensibilidad y la especificidad se encontró a los tres puntos (es decir, al
utilizar los puntos de corte entre 2,5 y 3,5) (ver tabla 4). El área
bajo la curva del ARI-P fue 0,753 y para el ARI-A fue de 0,640.
Tabla 4 Prueba diagnóstica de la escala ARI para la detección de TOD:
sensibilidad y especificidad de la ARI utilizando diferentes puntos de corte.
| ARI |
Positivo
si ≥ |
Sensibilidad |
Especificidad |
| ARI-A |
|
|
|
| |
2,5 |
0,915 |
0,792 |
| |
3,5 |
0,881 |
0,75 |
| |
4,5 |
0,746 |
0,417 |
| |
5,5 |
0,678 |
0,375 |
| ARI-P |
|
|
|
| |
2,5 |
0,898 |
0,625 |
| |
3,5 |
0,847 |
0,50 |
| |
4,5 |
0,746 |
0,458 |
| |
5,5 |
0,712 |
0,375 |
Figura 1 Curva ROC de la escala ARI
Discusión
Los resultados de esta investigación en su mayoría son concordantes y
similares con los obtenidos en otras poblaciones, y apoyan la validez del ARI-P y ARI-A para
población adolescente mexicana además aportan nuevas observaciones como prueba diagnóstica.
Nuestros hallazgos en población clínica mexicana son congruentes y similares con el resto de
la literatura internacional publicada hasta el momento. Se demostraron consistencia interna
adecuada, con validez del constructo reportada en un solo factor. En cuanto a las
asociaciones diagnósticas, se reportó validez de criterio externo asociada a TOD
(asociándose a criterios diagnósticos de este diagnóstico cuando se puntúa arriba de 4) y
convergencia con escalas de depresión y ansiedad, contrastándose con validez divergente de
TDAH (ya que no hubo asociación diagnóstica con este diagnóstico). La fiabilidad test-retest
fue adecuada y se encontró cierta correlación interinformante entre ARI-P y ARI-A.
Características clínicas
La mitad de los adolescentes en nuestra muestra presentó TDM, tres
cuartas partes presentó TOD y una tercera parte TDAH. La muestra americana muestra
sesgos de selección diagnóstica al tener la evaluación en población comunitaria menor de
edad con diagnósticos de TB, SMD, TOD y TDAH orientadas al proceso de validación de SMD
8
, mientras que el grupo clínico del Reino Unido de población comunitaria (reclutada
en escuelas) incluso mostró participantes con autismo. El grupo estudiado en China
incluyo la población clínica ambulatoria con diagnósticos más variados, incluso el 72.2%
de la población tenía diagnóstico de TDAH
12
. El grupo estudiado en Italia estaba constituido de población comunitaria escolar y
excluyó participantes con trastornos psiquiátricos y consumo de sustancias, y encontró
que las mujeres reportaban mayor irritabilidad que hombres
13
. La población española sobresale por estudiar longitudinalmente a la misma muestra
de escolares a los 7 y 11 años y encontró reportes convergentes con conducta agresiva y
rasgos de callo emocional
14
. Considerando que tanto nuestros resultados como los reportados en todo el mundo
identifican la IC asociada a todo tipo de psicopatología, podría considerarse como un
especificador transdiagnóstico.
Consistencia interna
La consistencia interna de la escala en su totalidad en nuestro
estudio fue reportada con valores alfa de Cronbach de 0,91 y de 0,90, para el ARI-A y el
ARI-P respectivamente. Estos valores son prácticamente iguales y están ligeramente por
encima de los reportados en los estudios EUA, Reino Unido
8
y China
12
. La versión italiana reporta un valor similar, aunque no especifica si es la
versión autorreporte o versión padre/tutor
13
. Esto implicaría que la consistencia interna del instrumento parece no verse
afectada sea población clínica o comunitaria la que lo responde e independiente del
idioma utilizado.
Validez del constructo
A comparación de la mayoría de los estudios publicados, nosotros
realizamos un análisis de componentes principales, el cuál es un método distinto a un
análisis factorial exploratorio ya que éste se enfoca en las relaciones entre variables
(covarianza) y describe probables variables latentes. Por otro lado, estos análisis
tienen ciertas similitudes (como uso de valores eigen) y se podría sugerir que para la
obtención de componentes y factores pueden resultar análogos uno al otro
39
. En nuestro estudio obtuvimos carga unifactorial en ambas versiones del ARI; lo
cual corresponde a los hallazgos en los otros estudios publicados, como en la validación
italiana
13
que se realizó mediante un análisis factorial exploratorio. En otros estudios que
se realizó un análisis factorial confirmatorio también concluyeron en un solo factor en
ambas versiones (como fue en EUA y en el Reino Unido
8
y Brasil
11
). Esto es interesante porque, aunque sean diferentes aproximaciones estadísticas se
mantiene constante el hallazgo de que la varianza de la escala sea explicada
principalmente por un solo factor. Cabe considerar que, por la muestra heterogénea
diagnóstica en nuestro estudio, es llamativo concebir como la irritabilidad a pesar de
estar constituida de diferentes maneras y en distintos diagnósticos, la variabilidad en
esta escala se captura principalmente a través de una variable.
Validez de criterio externo
En la última década se ha estudiado con más detalle la irritabilidad
4
,
40
y con base en recientes hallazgos el equipo de trabajo de la Clasificación
Internacional de Enfermedades para su undécima edición (CIE-11) decidió agregar un
especificador de irritabilidad crónica en el diagnóstico de TOD, en vez de usar una
categoría similar al TDRE del DSM-5
41
. La correlación significativa en nuestro estudio con el TOD y no con el TDRE, apoya
la idea de la IC como un especificador del TOD y no como un diagnóstico independiente.
Validez divergente
En nuestro estudio no se encontró asociación estadísticamente
significativa con puntajes en la escala SNAP-IV lo que sugiere que el constructo latente
de irritabilidad obtenido por la escala ARI es un fenómeno diferenciable de los factores
de inatención y de hiperactividad/impulsividad propios del TDAH. Sin embargo, se
encontró una tendencia de correlación entre el ARI-P y el factor de hiperactividad/
impulsividad, cuando el punto de corte del ARI-P fue el más alto. Este hallazgo coincide
con análisis recientes que concluyen que los síntomas de TDAH (particularmente los de
hiperactividad/impulsividad) predicen el grado y trayectoria de la irritabilidad a lo
largo del desarrollo
42
. Nuestros hallazgos se contrastan con los del estudio español donde se encontró que
la irritabilidad reportada por los profesores tenía asociación con sintomatología
asociada a TDAH y TOD, sin embargo, en esta investigación se tiene la limitante de no
haber realizado una entrevista diagnóstica
14
.
Validez convergente
En esta investigación se encontró una adecuada validez convergente del
ARI con las escalas de depresión y ansiedad, lo cual es congruente y es un hallazgo
esperado con antecedentes comentados previamente
15
. Este fenómeno es muy relevante y sigue estudiándose de varias maneras; por
ejemplo, se ha indagado en una relación bidireccional entre estos dos componentes
43
, y en otro instrumento para estudiar la irritabilidad encontraron una asociación
fuerte de una subdimensión de reactividad emocional negativa internalizada con ansiedad
y depresión
44
. En otros estudios de validación de esta escala también investigaron asociaciones
con otros tipos de psicopatología; en el caso de la versión italiana reportó una
asociación significativa y positiva con todas las escalas del SDQ (un instrumento de
tamizaje sobre varias áreas de dificultades, incluyendo problemas emocionales) excepto
con el área prosocial que presentó asociación negativa
13
. El estudio en China encontró correlación de comportamiento agresivo y de
irritabilidad en escala CBCL con puntajes en ARI-P y ARI-A (r=0,68 y r=0,29,
respectivamente), así como con puntajes de ansiedad/depresión (r=0,43 y r=0,29,
respectivamente) y problemas sociales (r=0,45 y r=0,24, respectivamente)
12
. En Australia se buscó la validez convergente contrastando el ARI contra la escala
de ansiedad del RADS-2 y se encontró la asociación con ansiedad generalizada y la
ansiedad social
10
. Estos datos de los otros estudios del ARI demuestran que la IC puede asociarse
tanto con trastornos internalizados como externalizados a través de diferentes
instrumentos, dependiendo de la población estudiada, lo que pareciera implicar que
converge con ambas dimensiones. Al igual que en el estudio original de la escala ARI
encontró una asociación consistente entre IC y problemas emocionales
8
en nuestro estudio se encontró asociación con depresión y ansiedad. Esto podría
implicar que el ARI podría ser un punto inicial para valorar síntomas depresivos y
ansiosos, pero no se ha reportado en literatura disponible. De hecho, algunas
investigaciones han mostrado que aunque el ánimo bajo o depresivo solo es el síntoma
cardinal más común en jóvenes con depresión, la irritabilidad sola o aunada a dicho
síntoma se presenta casi en el 42% de los jóvenes con depresión
45
. Nuestra investigación añade a la literatura cómo se relaciona el ARI con escalas
como DSRS y SCARED, contribuyendo a la relación entre la irritabilidad y síntomas
internalizados. En futuros estudios se deberá detallar sobre las similitudes entre la
irritabilidad y dichos síntomas, y las diferencias para así poder distinguir más
claramente las características propias de la irritabilidad.
Fiabilidad test-retest
El seguimiento de los participantes de este estudio fue alto, ya que
más de 75% de la muestra inicial respondió por segunda ocasión la escala ARI, aunque la
fiabilidad test-retest fue moderada para ARI-A y baja para ARI-P. Algo que podría
explicar este fenómeno es que por la naturaleza de las entrevistas en un entorno clínico
se puede alterar la percepción de algunos síntomas del propio adolescente o del tutor de
un momento a otro, o bien que hubiera influencia por parte de intervenciones
farmacológicas o psicoterapéuticas entre las consultas. Nuestros valores obtenidos no se
pueden comparar con el estudio original del instrumento ya que desafortunadamente en
dicha publicación solo se aplicó por segunda ocasión a una fracción muy pequeña de la
muestra y el seguimiento general fue un año después, lo que no permitió establecer
fiabilidad test-retest
8
. Nuestros resultados difieren del resto, ya que en el estudio de población italiana
se repitió la prueba por internet 24 a 48 hrs a 224 de 435 adolescentes, reportando una
buena fiabilidad
13
; y en el estudio en China reportó que ARI-P tenía mayor fiabilidad test-retest que
ARI-A cuando repitieron la prueba 2 semanas después, resaltando que los sujetos con
trastorno de espectro autista tenían una confiabilidad modesta
12
. Es interesante que los dos ítems que presentaron las correlaciones más altas son
los que parecen tener la capacidad de capturar los niveles más intensos de irritabilidad
acorde al análisis por Lu y cols.
22
; esto podría explicarse pensando que los casos más graves de irritabilidad
resultaran constantes en cómo se perciben tanto por el sujeto y el tutor.
Confiabilidad interinformante
La correlación observada entre ARI-P y ARI-A sugiere que existe cierto
grado de acuerdo entre ambas versiones de la escala en la evaluación de la irritabilidad
crónica que se presenta en el sujeto.
Aunque la mayoría de dichas correlaciones fueron significativas y solo
en una de ellas (reactivo 3 “permanezco enojado mucho tiempo”) se observó una tendencia,
dichas correlaciones presentaron coeficientes kappa de pobres a débiles, lo cual
posiblemente esté relacionado al hecho de que la medición e identificación de la
irritabilidad, es pobremente mejor identificado por observadores externos como lo son
los padres. Aunque también podría ser explicado por diferencias culturales, ya que por
ejemplo el estudio en población China encontró acuerdo moderado interinformante (r=0,44)
pero sólo encontró diferencia estadística en el primer ítem “los demás irritan
fácilmente”
12
. Llama la atención que el tercer reactivo que no alcanzó significancia estadística
coincide con ser el reactivo que es menos discriminante y provee menor información
acorde al análisis por Lu
22
, y quizás sólo es relevante en los casos de irritabilidad más grave. La
discrepancia entre estos ítems se ha notado en varios estudios y algunos autores
proponen que es consistente y refleja diferentes interpretaciones de los reactivos, por
lo que no deben ser promediados, algunos autores han sugerido que la irritabilidad no es
un constructo del todo unitario
46
.
Recientemente se desarrolló la versión del clínico del ARI (CL-ARI,
por sus siglas en inglés) la cual es una entrevista semiestructurada para que personal
clínico califique irritabilidad en población pediátrica. En la validez convergente, las
puntuaciones de CL-ARI fueron significativamente más altas para los jóvenes con TDRE que
para cualquier otro grupo de diagnóstico, y mostraron asociaciones fuertes con otras
medidas de irritabilidad informadas por médicos, padres y jóvenes. Esta nueva versión
del ARI suma al clínico como observador y en su versión original
41
contrasta con las asociaciones que obtuvimos con el TDRE lo que sin duda genera
retos en el establecimiento de este diagnóstico emergente. En futuros estudios sugerimos
el uso de esta escala para complementar el uso de la escala ARI.
Prueba diagnóstica
A excepción del punto de corte en 4 en el ARI-A se observó que la
escala permite la identificación del constructo de IC cuando es visto a través del
diagnóstico de TOD y no a través del TDRE. Comparando con el estudio de Mulraney
20
para un punto de corte, las diferencias en este puntaje podrían ser por las
características de la muestra (en el estudio de Mulraney la población principalmente fue
constituida por trastorno depresivo mayor y se enfocó en psicopatología en general) y
que nuestro estudio se enfocó para diagnóstico de TOD. En el estudio de población China,
aunque no reportan un punto de corte, sí encuentran que los participantes con TDRE
tenían los puntajes más altos en escala de ARI-P y los participantes sanos con los
puntajes más bajos, este hallazgo también se reportó con ARI-A pero sin significancia
estadística
12
. Estas asociaciones que contrastan con nuestros hallazgos sin duda representan las
dificultades diagnósticas y de ubicación taxonómica de la irritabilidad dentro del DSM y
la CIE
4
.
