La Unidad de Salud Mental de la Infancia y Adolescencia del Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela (A Coruña, España) tiene como área geográfica de referencia el del Área Sanitaria de Santiago de Compostela y Barbanza, que incluye alrededor de 60.000 menores de 16 años 1 . Su cartera de servicios incluye la atención al paciente hospitalizado, siendo de referencia para toda Galicia, la Psiquiatría de enlace, la asistencia psiquiátrica y psicológica ambulatoria y la asistencia en hospital de día.
El interés de la Unidad por la mejora de la calidad asistencial, una constante a lo largo de su trayectoria, unido a la creación de la especialidad de Psiquiatría infantil y de la Adolescencia y el comienzo de la formación específica, fueron circunstancias que condujeron a valorar la implementación de un sistema de gestión de la calidad (SGC) basado en la versión 9001:2015 de la norma ISO (International Organization for Standardization) 2 , 3 . Esta norma ha demostrado su adecuación a la asistencia sanitaria, y con su aplicación se buscó promover el proceso de mejora continua, el trabajo en equipo, la estandarización de los procesos y asegurar una asistencia de los pacientes segura y eficiente que contribuyese a mejorar su satisfacción 4 .
El objetivo de este trabajo es describir la metodología desarrollada para la obtención de la certificación ISO 9001:2015 de la Unidad de Salud Mental de la Infancia y Adolescencia del Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela, así como la experiencia percibida del proceso.
Material y métodos
Estudio descriptivo de la implementación de un SGC basado en la norma ISO 9001:2015. El primer paso de cara a la certificación de la Unidad fue la creación de un grupo de trabajo multidisciplinar de Calidad formado, además del responsable de la Unidad, por representantes de Psiquiatría, Psicología Clínica, Enfermería, Trabajo Social y de la Unidad de Calidad, ésta última responsable de dirigir todo el proceso de certificación. Se estableció un calendario de reuniones y se realizó una valoración inicial del punto de partida de la Unidad de Salud Mental en cuanto a existencia de protocolos médicos y de enfermería, disponibilidad de indicadores de actividad asistencial y existencia de encuestas de satisfacción.
La propuesta de obtener la certificación contó desde el primer momento con la aprobación de la Dirección del hospital, fundamentalmente de la Subdirección de Calidad. También se informó a todos los miembros de la Unidad de Psiquiatría de la Infancia y Adolescencia de la decisión de mejorar la calidad asistencial a través de un proceso de certificación, solicitando la colaboración en el mismo.
Como modelo de SGC se seleccionó la norma ISO 9001:2015, basada en la gestión por procesos y en una evaluación sistemática del riesgo, empleada en otros servicios del hospital y, por tanto, con experiencia en su implementación.
Antes de comenzar, el grupo de trabajo recibió formación sobre la norma ISO 9001, en concreto, sobre la gestión de la calidad, el método de implementación y la utilización de indicadores. A continuación, se estableció un cronograma de trabajo y se especificaron las diferentes tareas a llevar a cabo: 1) Elaboración de un Manual de Calidad; 2) Elaboración del Mapa de procesos y definición del Alcance del SGC; 3) Elaboración y planificación de las encuestas de satisfacción y de sugerencias; 4) Definición de los procesos operativos y asistenciales; 5) Análisis del contexto y de las partes interesadas; 6) Definición de los riesgos y oportunidades del sistema de calidad; 7) Establecimiento de los indicadores de medición de la calidad; 8) Acciones para fomentar la formación continuada; 9) Revisión del sistema de calidad por la Dirección y 10) Planificación de objetivos de mejora.
Resultados
Se cumplió con el cronograma acordado y se llevaron a cabo las reuniones quincenales establecidas durante un periodo aproximado de 15 meses. Una primera valoración inicial puso de manifiesto la existencia de protocolos médicos y de enfermería, si bien se carecía de algunos considerados importantes. También, se disponía de indicadores de actividad asistencial facilitados periódicamente por la Unidad de Control de Gestión del hospital (número de ingresos y altas, días de estancia, número de consultas primeras y sucesivas, demora, etc.). Sin embargo, hasta el momento nunca se habían realizado encuestas de satisfacción de pacientes y familiares en relación al proceso de hospitalización, hospital de día o consultas externas.
Las tareas llevadas a cabo fueron las siguientes:
Manual de Calidad: no fue necesaria su elaboración debido a que el Hospital ya contaba con un “Manual de requisitos e implantación de sistemas de gestión de la calidad. Norma UNE-EN ISO 9001”, en el que se definían los requisitos fundamentales y las directrices básicas para el desarrollo de sistemas de gestión de la calidad basados en la norma UNE-EN ESO 9001.
Mapa de procesos: con el objetivo de su elaboración, fue necesario identificar los procesos claves de la Unidad, diferenciando los de gestión o estratégicos, los procesos operativos y los de soporte o apoyo. Este mapa sirvió también para ayudar a definir el Alcance del SGC, es decir sus límites, que incluyó la hospitalización de la Unidad de Salud Mental de la Infancia y Adolescencia, así como la asistencia tanto en Hospital de Día como en Consultas externas (ver figura 1).
Encuestas de satisfacción y de sugerencias: se concretaron aquellas encuestas consideradas indispensables y su estructura, con los campos que debían abarcar, así como un cronograma de las mismas. Se realizaron encuestas a pacientes y familiares de planta de hospitalización, de hospital de día y de consultas externas. También una encuesta a todos los profesionales de la Unidad, con el objetivo de valorar el clima laboral.
Procesos operativos y asistenciales: teniendo en cuenta el mapa de procesos, se definieron y elaboraron aquellos considerados claves u operativos: 1) de ingreso en Hospitalización; 2) de Hospitalización (con los subprocesos de Acogida, Planificación de cuidados y tratamiento y Proceso de alta y continuidad asistencial); 3) de Hospital de Día; 4) de Consultas Externas. Respecto a los procedimientos asistenciales, se revisaron o elaboraron de nuevo un total de 20, tanto médicos como de enfermería.
Análisis del contexto y de partes interesadas: el grupo de trabajo elaboró, mediante un análisis DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades), el contexto de la Unidad, es decir, aquellos factores externos e internos que podrían influir positiva o negativamente en los resultados. También definió cuales eran las partes interesadas, es decir, aquellos grupos de personas u organizaciones que podrían afectar o verse afectados por el propio SGC a instaurar.
Definición de riesgos y oportunidades: se realizó una identificación de aquellos posibles riesgos relevantes asociados al SGC, las pautas de actuación establecidas o puntos de control implementados para evitar que ocurran dichos eventos, así como una planificación de las oportunidades o acciones necesarias de mejora.
Indicadores de medición de la calidad: se estableció un panel de indicadores, teniendo en cuenta los diferentes procesos operativos, todos ellos con su definición, fórmula, fuente de información, estándar y frecuencia de valoración (Ver tabla 1).
Formación continuada: se establecieron acciones para fomentar la formación continuada del personal de la Unidad, como el establecimiento de un programa de sesiones clínicas específico de la Unidad o la información periódica de la disponibilidad de cursos. También se establecieron acciones para fomentar la realización de publicaciones, ponencias y comunicaciones científicas.
Revisión del sistema de calidad por la Dirección: se realizó una evaluación global de los resultados y una detección de las áreas de mejora mediante una revisión del sistema por la Dirección.
Planificación de objetivos de mejora: se definieron una serie de objetivos de mejora para su implementación a lo largo de 2023, todos ellos con sus responsables y el plazo de ejecución, siendo sometidos a seguimiento por parte del responsable de la Unidad y de la Unidad de Calidad.
Tabla 1 Relación de indicadores por proceso operativo.
Por último, se realizó una evaluación del cumplimiento de requisitos/resultados mediante una auditoría interna y en mayo de 2023 se realizó la auditoría externa, dividida en dos fases, tras la que se consiguió la certificación del SGC de la Unidad según la norma ISO 9001:2015. Estas auditorías fueron imprescindibles para conocer de forma veraz el estado actual de implementación del sistema de gestión de la calidad. Destacar que el comité de evaluación de la empresa certificadora puso de relieve la importante implicación y enfoque al paciente de todo el personal de la Unidad.
Discusión
Una asistencia sanitaria segura y eficiente se debe realizar conforme a una metodología validada y rigurosa que permita identificar objetivos, definir procesos, asignar responsabilidades y evaluar resultados. En este sentido, la norma ISO 9001:2015 ha mostrado ser una herramienta útil para organizar, sistematizar y mejorar la actividad de un servicio hospitalario, en este caso, una Unidad de Salud Mental de la Infancia y Adolescencia, siendo diversas las experiencias en nuestro entorno 5 - 9 .
Ahora bien, es preciso tener en cuenta que lograr la certificación ISO nunca debe considerarse una meta en sí misma, sino el comienzo de una metódica de trabajo que asegure la mejora continua, el trabajo en equipo y el establecimiento de una cultura de la calidad. Disponer de un SGC indica que se han establecido las herramientas y procedimientos necesarios para garantizar la calidad de los servicios ofrecidos 6 . La aplicación de la norma ISO ha supuesto protocolizar y homogeneizar el método y la forma de trabajar y llevar a cabo un registro y un control más adecuado de la actividad asistencial, con el fin de conseguir la mejora continua. Además, periódicamente se revisó el cumplimiento de los objetivos planteados y se buscaron las mejores opciones para ofrecer una asistencia sanitaria más completa y satisfactoria para el paciente y sus familiares.
Hay autores que consideran muy importante el momento en el que se comienza el proceso de certificación 5 . En nuestro caso, consideramos que el momento elegido fue el adecuado, debido a la conjunción reciente de dos hechos: la creación de la especialidad de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia y el otorgarse al hospital la docencia de Médicos Internos Residentes (MIR) en dicha especialidad.
En todo el proceso se ha contado con el apoyo de la Dirección del hospital y su revisión del SGC ha sido una herramienta imprescindible 7 . Sin embargo, este apoyo, aunque necesario, no es suficiente si no existe un grupo que lidere el proyecto, coordine las actividades y fomente la motivación y la participación del resto de las personas que forman el equipo profesional.
El trabajo en equipo del grupo de calidad fue esencial y destacar su carácter multidisciplinar, por lo que todos los estamentos profesionales participaron desde el comienzo en la puesta en marcha del sistema de gestión de la calidad y pudieron exponer sus diferentes visiones de la asistencia prestada. Coincidiendo con otros autores 5 , consideramos que este hecho fue muy importante para la aceptación y adopción final del sistema por parte del resto del personal. Destacar también la disciplina del grupo en el cumplimiento del cronograma establecido, a pesar de la presión asistencial que actuó de barrera en algunas ocasiones, si bien la actividad de la Unidad no se vio afectada.
La implementación de la norma ISO 9001:2015 ha contribuido también a disminuir la variabilidad en la práctica médica, un hecho íntimamente ligado a la Medicina, al estandarizar las formas de trabajo y con ello, homogeneizar la atención sanitaria 8 - 9 . Esto último está también ligado con la seguridad de los pacientes, aspecto de gran importancia para la norma, potenciándose el reconocimiento y registro de eventos adversos.
Se incluyeron varios objetivos en relación a la formación continuada, como la puesta en marcha de medidas para su fomento entre el personal de la Unidad mediante el establecimiento de un programa de sesiones clínicas específico de la Unidad (antes se realizaban de forma conjunta con el resto del Servicio de Psiquiatría), o el compromiso de compartir la información disponible acerca de cursos específicos en los diferentes ámbitos de la Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia. Otro objetivo fue el de incrementar la investigación y la elaboración de publicaciones, ponencias y comunicaciones científicas, para lo cual se fijó el compromiso de informar a todo el personal de los diferentes grupos de trabajo y de investigación existentes y de fomentar la participación en ellos. También, de cara a los residentes, se estimuló la identificación de casos clínicos que pudiesen presentar en congresos y jornadas.
La Unidad de Salud Mental de la Infancia y Adolescencia del Área Sanitaria de Santiago de Compostela y Barbanza es la primera que se acredita en Galicia por la norma ISO 9001:2015 y una de las pocas existentes en España. Conseguir la certificación ha ayudado a aumentar el prestigio de la Unidad y repercutió favorablemente en las relaciones de las personas que la forman, mejorando la autoestima del grupo y contribuyendo a que exista un mejor clima laboral.
Como ya se ha comentado, la certificación no debe considerarse una meta, sino el comienzo de una forma de trabajar homogénea y en equipo, siendo imprescindible el análisis periódico de la evolución de los indicadores establecidos para detectar desviaciones e implementación de acciones correctivas.
A lo largo de este artículo se ha pretendido reflejar cómo ha sido la metodología de trabajo para lograr la certificación ISO, cómo se han superado ciertos obstáculos y cuál ha sido el resultado final. Esta actividad, como casi todas, no está exenta de dificultades, pero la experiencia muestra que pueden ser superadas. El resultado final ha sido positivo, tanto para los pacientes como para el equipo que lo ha realizado, por lo que es un proceso y una experiencia que se debe recomendar a otros Servicios y Unidades. Sin embargo, lo difícil es mantener la certificación ISO a lo largo del tiempo, por lo que el mayor reto comienza ahora, con el seguimiento continuo de la actividad para detectar posibles inconsistencias y seguir en la línea de la mejora continua.