La demanda asistencial tiene relación con la prevalencia y con la necesidad de tratamiento, pero, en salud mental, y más específicamente en el ámbito de la infancia y de la adolescencia, la demanda también es dependiente de la atribución de causa. Así, una causa orgánica o derivada de un trauma favorece la demanda, pero se retrasa ante la culpabilidad o ante la apreciación de que “es una fase” en la que “superará el problema” por sí mismo ¹ .

Por ello tener un trastorno en salud mental infantil y de la adolescencia no siempre implica necesidad de ser tratado y cualquier evaluación futura de necesidad debe basarse en la evidencia, tener en cuenta las prioridades de atención y la rentabilidad ² .

En Atención Primaria se detecta el problema de salud mental en una cuarta parte de los niños que cumplen criterios de caso ³ y aumenta, cuando hay preocupación de los padres, hasta un 88% ⁴ . Se ha descrito que hay diferencias entre el motivo de consulta y la demanda real, pero la demanda no se relaciona ni con la intensidad del síntoma, ni con el tipo de problema, ni con la gravedad, relacionándose con las atribuciones parentales, especialmente con la vivencia de incapacidad para manejar a los hijos ⁵ . Sin embargo, para detectar riesgo suicida, el autoinforme se ha valorado como válido, aunque no haya concordancia con la evaluación clínica ⁶ .

Por otra parte, las necesidades insatisfechas de tratamiento de salud mental son generalizadas precisándose una expansión de recursos y una asignación óptima de los mismos ⁷ . Pero la calidad solo se podrá mantener centrándose en los resultados más que en los medios, mejorando la eficiencia interna, abandonando lo que no aporta valor o adaptando los procesos o estructuras antiguas ⁸ .

En general, la demanda en nuestro medio se organiza bajo el principio del que “primero llega, primero que es atendido” (first-in first-out o FIFO) ⁹ . Para algunos ¹⁰ , la gestión de las listas de espera es, en general, "caótica", así como "no estandarizada, organizada caprichosamente, mal controlada y... con una grave necesidad de reajuste", concluyendo que es "imposible... gestionar racionalmente a los pacientes de esas listas" y que haría imposible, por tanto, garantizar la equidad.

Ante incrementos de la demanda se puede intervenir en el acceso y el tiempo de espera entre otros ¹¹ , siendo preciso definir la cartera de intervenciones basadas en la evidencia y los tiempos de espera que no pongan en riesgo el beneficio de la atención recibida ^{12 , 13} .

El tamizaje, referencia, atención y monitorización ha sido utilizado en desastres ¹⁴ . En el ámbito de la salud mental infantil clásicamente se ha evaluado gravedad pero sin priorización de la asistencia con escalas de funcionamiento psicosocial como Children's Global Assessment Scale (CGAS) ¹⁵ . En servicios de urgencias ha habido experiencias de priorización y canalización de la misma evaluando el riesgo psicosocial HEADS ¹⁶ e incluyendo otras herramientas de planificación de cuidados como Child Assessment of Needs & Strengths (CANS) que han dado pie a la creación de HEADS-ED (https://www.heads-ed.com). Y el único sistema de priorización de listas de espera ambulatorias, que conocemos como tal, en el ámbito de la salud mental infantil y de la adolescencia es el Western Canada Waiting List Project (WCWL) ¹⁷ que tiene adaptaciones en Finlandia ¹⁸ .

A pesar de que la gestión de la demanda y las medidas de priorización se han propuesto ⁸ como prioritarias para la mejora de eficiencia no se encuentran iniciativas en nuestro medio. Los modelos colaborativos entre Atención primaria y la red de salud mental ¹⁹ no han desarrollado sistemas de priorización en salud mental siendo objetivo de este trabajo presentar un estudio piloto que consiste en evaluar la demanda ambulatoria de varios centros de salud mental infantil y de la adolescencia con las herramientas disponibles en otros entornos que permitan realizar propuestas de mejora en la gestión de la demanda.

Material y métodos

Estudio retrospectivo de primeras consultas consecutivas, desde febrero de 2022 hasta abril 2022, recogidas de consultas y equipos de las áreas sanitarias de León, Palencia, Soria y Valladolid Oeste.

Resultados

Se obtuvieron un N=236 de primeras consultas con un rango de 2 a 17 años y con una media de edad de 11,29 (RIC=8-15). El grupo más numeroso está entre los 12-17 años. Las derivaciones son realizadas mayoritariamente por el MAP en el 33,2% de los casos. El sistema de derivación Normal o habitual se utiliza en el 71,6% de los casos, siendo Preferente en el 18,6%, el resto es Desconocido 3,4% o son Interconsultas internas o externas 6,4%.

La causa más prevalente para la derivación o motivo de demanda es el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), hasta en el 33,5% de los casos, seguido por el grupo que incluye cuadros de ansiedad, depresivos, adaptativos o autolesiones con el 26,7%. Cuando se valora el diagnóstico inicial en lugar de motivo de demanda se observa un aumento de los problemas de Aprendizaje/Discapacidad, que pasa del 4,75 al 7,6%, y al grupo sin diagnóstico o desconocido, que pasa del 3,8% al 14,4%, pero existe una valoración bastante ajustada entre motivo de derivación y diagnóstico inicial (ver Tabla 1).

La mediana de tiempo de espera de las demandas por el sistema de atención Normal está en 60,0 días (RIC=40,75-113,25), para las Preferentes en 35,0 días (RIC=21,0-35,0) y de Interconsultas está en 68,5 días (RIC=44,00-102,75)

Ese tiempo para la evaluación se ha dividido en tiempo de Recepción que oscila para la petición Normal 7,0 días (RIC=5,0-11,0) y el Preferente 4,0 días (RIC=1,0-9,0); y tiempo de Acogida en demanda Normal es de 21,0 días (RIC=11,0-29,0) versus Preferente 5,0 días (RIC=1,0-7,0). Y el tiempo para la Evaluación por psiquiatría o psicología clínica en Normal 53,0 días (RIC=37,0-65,5), Preferente 21,0 días (RIC=11,0-69,0). En la Figura 1, se pueden ver las diferencias en tiempo de Evaluación con el diagrama de cajas.

Los resultados en los cuestionarios para el screening podemos verlos en la Tabla 2 destacando cómo el 13,2% en el HEADS-ED puntúa 0 y el 40,7% en el WCWL Finlandés no supera el punto de corte establecido para derivar a la red de Salud Mental, pero este porcentaje se eleva a un 76,3% cuando se utiliza la puntuación del WCWL Canadiense, más restrictivo en los criterios para derivar.

En la Figura 2 se puede observar que el 5,6% precisaba atención urgente por la subescala de Suicidabilidad, el 7,5% en subescala Disponibilidad de recursos o un 3,7% en Drogas y alcohol. El rango es mucho mayor cuando se valora la urgencia en Alteraciones de emociones y comportamiento con un 34,9%, los problemas de Educación/empleo el 29,8%, o por problemas en el Entorno hogar-familia con un 26,5%.

El tiempo de Evaluación para el grupo de menor riesgo según HEADS-ED=<1 es de 53,0 días (RIC=34,0-65,5) vs para >1 de 48,0 días (RIC=24,8-82,8), que presenta una mediana inferior pero con una ampliación en el rango intercuartílico.

Y cuando se evalúan los tiempos de Evaluación con la escala WCWL no se encuentran diferencias significativas entre grupo de menor riesgo con los de mayor. Así la WCWL finlandesa 54,5 (RIC=34,0-68,5) vs 50,0 (RIC=27,0-63,0), mientras que en la WCWL canadiense para de 52,0 (RIC=34,0-67,0) vs 24,0 (9,8-132,0), claramente inferior aunque con un rango mucho mayor (ver Figura 3).

Discusión

En un estudio del Reino Unido, plantea 7-8 semanas como el umbral para considerar que han esperado demasiado tiempo para una cita ²⁶ encontrándose, en nuestro caso, entre esos valores de 50,00 días (RIC=35,0-88,8). Datos alejados de los estándares utilizados en otros entornos o contextos, como propone la Asociación Canadiense de Psiquiatría ²⁷ que plantea: 24 horas para la atención de emergencia, 2 semanas para la atención de urgencia y 1 mes para la atención programada.

Para la reducción de estas esperas se han planteado sistemas de acogida o de evaluación inicial que reduce esta espera. Así, el tiempo entre la demanda y la primera atención de acogida se reduce a 14,0 días (RIC=2,0-27,5) en la demanda normal, a 2,0 días en la preferente (rango 0,0-5,5). Además, dicha estrategia también reduce los “no acude” a un 8% frente a los 15% cuando no se utiliza. En el estudio presentado el porcentaje de “no acude” es del 11,9% ²⁸ .

Los sistemas de atención están saturados de demandas, pero muchas de ellas con muy bajo nivel de gravedad. Así el 13,1% de los pacientes derivados no requieren ninguna acción, elevándose a un 30,2% si incluimos una acción en un área utilizando la escala HEADS-ED . Con la escala WCWL el porcentaje de los que no superan el umbral para derivar a salud mental oscila entre el 40,7 y 76,3%, porcentaje mucho más elevado que estudios realizados en Finlandia que señalaba un 14,9% ¹⁸ . Señalar que el umbral para entrar en el sistema de atención especializado en salud mental no es un indicador adecuado para que una persona que está siendo atendida en el sistema de salud mental sea dada de alta ¹⁸ .

El análisis realizado confirmaría en Castilla y León lo que estudios previos ya señalaron a nivel global, no hay relación entre gravedad del trastorno y atención sanitaria ⁷ , y cuando se utilizan las escalas HEADS-ED y WCWL para su valoración, solo se obtienen respuestas significativamente diferentes con el modelo Canadiense en WCWL, reduciéndose a la mitad el tiempo de espera en los casos evaluados como significativos. Pero, siendo un sistema con un porcentaje muy elevado de los considerados “no casos” que consumen servicios sanitarios ⁷ .

Por otra parte, en la escala HEADS-ED, en el ítem alteración de emociones y comportamiento, más del tercio son evaluados como urgente por este apartado (34,9%) habiéndose recomendado ampliar el concepto por el impacto funcional que produce (leve, moderado, grave) ²² .

Los motivos de derivación concuerdan con los diagnósticos iniciales por lo que no es un problema de desconocimiento por parte de Atención Primaria sino de la dificultad para filtrar la demanda. Por otra parte, este estudio no evalúa la actuación del MAP, ya que para poder dar respuesta a esta cuestión se precisaría de la información relativa a los sujetos que no se detectan adecuadamente y no se derivan, como de los que son adecuadamente atendidos sin ser derivados ^{29 , 30} .

Los flujos de demanda actuales implican retrasos injustificados y dificultad para el control y su regulación. Algunos motivados por la gestión de documentos en papel y a barreras para la atención telefónica, etc., con retrasos de hasta 637 días. Retrasos de la evaluación por anulaciones en las citas derivados de las dudas, la resistencia o el rechazo a la misma por parte de los pacientes y/o sus familias.

A los procesos de gestión de citas sería recomendable añadir procesos estandarizados para orientar y facilitar la derivación al nivel asistencial que se precise. La ampliación del uso de herramientas de cribado y el uso de sistemas de gestión de citas online puede ayudar a facilitar el acceso oportuno a los servicios de salud mental garantizando así que se proporcione el nivel de atención adecuado. La identificación temprana y la adecuación a las necesidades pueden facilitar la prestación de una atención de alta calidad al reducir las intervenciones innecesarias, garantizando que las familias no esperen por servicios que no son apropiados para su nivel de necesidad y que estas demandas no prolonguen la espera de otros ²² .

Una dificultad añadida es que servicios de salud mental son prestados, cada vez más, por una red heterogénea de entornos públicos, semiprivados y privados, tanto dedicados como no dedicados. Así programas de atención a la violencia de género, violencia intrafamiliar, infancia maltratada, prevención de drogas, etc. son ofrecidos desde servicios extrasanitarios. La recopilación de información de esta red extendida generalmente se ve obstaculizada por recursos de tecnología de la información inadecuados y la ausencia de medidas de desempeño comunes ³¹ pero también por el reglamento de protección de datos personales que dificulta el traspaso de información. La OCDE afirmó que la calidad de la atención de los trastornos mentales "seguirá a la zaga de otras enfermedades hasta que se utilicen los indicadores apropiados para medir la calidad y se recopilen los datos apropiados" ³¹ . Los sistemas de atención y de evaluación no pueden analizarse sin mirar el contexto donde se producen y para ello es preciso conocer toda la estructura de servicios de atención e integrar la información ^{32 , 33} .

La pretensión de integrar los servicios sociales y de salud en servicios orientados al usuario, al menos en teoría, harían obsoletas las divisiones organizativas tradicionales entre atención primaria, atención en salud mental y atención social ³⁴ . Además en el área infantil deberían incluir a los servicios educativos, de justicia juvenil y la incorporación del tercer sector para complementar y diversificar los servicios ³⁵ .

Finalmente señalar que los sistemas de evaluación inteligente o de screening de la demanda automatizado ^{36 - 38} pueden facilitar el acceso y disminuir los casos que “no acuden”. Otros autores ²⁸ plantean que las tareas de screening ocupan un tiempo que puede aumentar la lista de espera, aumentando la presión asistencial, aunque, generalmente, mejora la percepción de utilidad de los profesionales ²⁸ .

Los modelos integrados de respuesta son modelos innovadores con múltiples servicios disponibles que incluyen intervenciones comunitarias basadas en la evidencia, tutorías entre iguales y apoyo telefónico o por mensaje en crisis, priorización de la atención primaria y psiquiátrica. Se basan en modelos que además de integrados son altamente colaborativos y orientados a las necesidades, objetivos y preferencias, con fácil acceso para los jóvenes ³⁹ . La creciente ola de problemas de salud mental en los jóvenes de todo el mundo exige que este enfoque se eleve a la máxima prioridad en la salud mundial ⁴⁰ .