En diciembre de 2019 se inició en Wuhan un brote infeccioso producido por un virus de la familia Coronaviridae, denominado SARS-CoV-2 (COVID19) y declarado pandemia mundial por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de Marzo de 2020 ¹ . En España, se activó el estado de alarma con el consecuente confinamiento domiciliario a partir del 14 de Marzo de 2020, con el objetivo de limitar su propagación ² . En el ámbito educativo, se cerraron los centros educativos, por lo que la docencia quedó relegada al medio telemático. El 28 de abril de 2020 se aprobó el Plan de Transición hacia una “Nueva Normalidad”, que se desarrolló de forma asimétrica en función de la situación epidemiológica de cada territorio ³ .

Al igual que en otros brotes infecciosos, el SARS-CoV-2 ha provocado un importante impacto psicosocial ^{4 , 5} . El apoyo social, el buen funcionamiento familiar, la autoeficacia de los padres, la actividad física y una fuerte resiliencia, son algunos de los factores protectores frente a este tipo de eventos disruptivos ⁶ . Por el contrario, factores como el sexo femenino, la edad joven, la baja educación, los antecedentes psiquiátricos, la exposición excesiva a información, el alto uso de Internet, videojuegos y redes sociales, el estado físico pobre y la falta de rutinas predisponen a una peor respuesta emocional ^{6 - 8} .

A nivel internacional, numerosos estudios han expuesto el impacto de la pandemia en la Salud Mental ^{9 , 10} . También se han publicado diversos estudios nacionales sobre el deterioro inicial de la Salud Mental en casi el 50% de la población con repercusión moderada/grave en el 24,7% ^{11 , 12} . Los síntomas depresivos fueron los más llamativos (46,7%), seguidos del estrés (33,2%) y la ansiedad (10,7%) ¹³ . Las ideas suicidas se incrementaron mensualmente un 43,2%, con un máximo del 573,8% en menores de edad en mayo de 2021 ¹⁴ . En el caso de los niños y adolescentes, también se observó un aumento en la demanda de casos de trastorno de la conducta alimentaria (TCA) y de riesgo de suicidio, así como el incremento de urgencias como vía de entrada en la atención de salud mental ¹⁵ . No obstante, muchos de estos casos parecen más cuadros adaptativos, sin llegarse a asignar un diagnóstico claro ¹⁵ .

En población infantil, el abordaje psiquiátrico ha sido tradicionalmente competencia única de psiquiatras y psicólogos infantiles. Actualmente, el pediatra de AP también es clave en detectar y orientar estas entidades ¹⁶ . La prevalencia de trastornos de SMIJ en España, varía según distintas series en los últimos años, con una prevalencia estimada "prepandemia" del 20% ¹⁷ . Algunos cambios producidos en tiempos de COVID (pérdida de la rutina escolar, sedentarismo, patrón irregular de sueño, empleo excesivo de pantallas…) podrían ejercer, a priori, un impacto psicológico negativo ¹⁸ .

Hasta el momento, se han publicado diferentes estudios pediátricos sobre la repercusión del SARS-CoV-2, desde el punto de vista de los profesionales de SMIJ. Sin embargo, también es importante la perspectiva desde AP. Por tanto, se presenta un amplio estudio epidemiológico basado en el manejo y tratamiento de las patologías relacionadas con la SMIJ en AP en la provincia de Zaragoza, comparando la época “prepandemia” y la "pandemia".

Metodología

Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo en pacientes pediátricos hasta los 14 años inclusive, que consultaron en AP en Zaragoza por motivo de consulta relacionado con la SMIJ en dos periodos: “prepandemia” del 1/03/2019 al 29/02/2020 y “pandemia” del 1/03/2020 al 28/02/2021. Se seleccionaron 56 centros de salud de la provincia de Zaragoza, tanto urbanos como rurales.

Se incluyeron los usuarios descritos que consultaron por algún motivo de consulta codificado en OMI-AP (Programa informático utilizado en AP SALUD Aragón) bajo la siguiente clasificación:

El pediatra de AP fue el encargado de asignar la codificación más oportuna a cada motivo de consulta en el programa OMI-AP y se presupone que para ello siguió los criterios de la CIE-10. Al mismo tiempo, es posible que una misma codificación diagnóstica de OMI-AP pudiera abarcar síntomas variados y fuera difícil separar síntoma de diagnóstico. Los datos fueron extraídos a través del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS), a partir de la base de datos OMI-AP. Se buscaron las codificaciones diagnósticas relativas a los motivos de consulta mencionados y se analizaron todas las consultas asociadas a dichas codificaciones, ya que así las habían catalogado previamente los respectivos pediatras de AP.

La muestra final fue 6854 consultas en las que se recogieron variables epidemiológicas y relativas al episodio de consulta: sexo, fecha de nacimiento y fecha de consulta, edad en el momento de la consulta, periodo, subperiodo, motivo de consulta, derivación a AE y qué especialista, prescripción de fármacos y tipo de fármaco. Los fármacos a estudio fueron los relativos a ansiolíticos, antidepresivos e hipnóticos/sedantes, clasificados según el Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (ATC). Tanto los especialistas como los fármacos no son excluyentes entre sí, es decir, un mismo paciente pudo ser derivado a varios especialistas y pudo ser tratado con varios fármacos. En función del centro de salud al que pertenece el paciente y su centro de especialidades de referencia, la derivación a SMIJ debe realizarse de una u otra forma. En la mayoría de los casos, la derivación va destinada de forma general a Psiquiatría Infantil y solamente en algunos casos, la derivación puede ser directa a Psicología.

Para evitar sesgos derivados del momento del año en que se demandó asistencia sanitaria, los distintos periodos y subperiodos se definieron de la siguiente forma:

El análisis estadístico se realizó mediante el programa IBM SPSS Statistics v25 (Statistical Package for Social Sciences versión 25®). Se comprobaron supuestos de normalidad con el test Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk y se realizó un análisis bivariante en el que se empleó el test estadístico más apropiado (Chi Cuadrado para las variables cualitativas). Se aceptó significación estadística si p<0,05.

El tratamiento confidencial de datos se ajustó a los criterios establecidos en el RGPD 2016/679 y la LO 3/2018. Se ha realizado una adecuada codificación y disociación identificativa. A su vez, el estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de Aragón (CEICA) en su acta Acta Nº10/2021, bajo el cumplimiento de la Ley 14/2007 de investigación Biomédica.

Resultados

La muestra consta de 6854 consultas: 3899 (56,9%) en el periodo 1 y 2955 (43,1%) en el periodo 2 (p<0,001). La edad media de consulta fue 7,47±4,34 años y el 58,7% pertenecía al sexo masculino, con sexo homogéneo entre periodos (59% varones periodo 1 y 58,1% periodo 2; p=0,45). La distribución de la muestra por motivo de consulta se visualiza en la Tabla 1.

Análisis comparativo entre periodos 1a y 2a y entre periodos 1b y 2b

En la tabla 2 se evidencia la disminución de la demanda asistencial en el periodo 2a en comparación al periodo 1a (N=938 vs N=368; p<0,001). Se observa reducción significativa en todos los motivos de consulta, salvo ansiedad y trastornos de la alimentación.

Tabla 2 Comparación de distribución de la muestra por motivo de consulta en el periodo 2a respecto al periodo 1a, en cifras absolutas

	Total	Periodo 1a		Periodo 2a		Significación (χ2)
Motivo de consulta	N	N	%	N	%	p
Ansiedad	159	90	56,6	69	43,4	0,112
Sueño	223	127	57,0	96	43,0	0,044
Alimentación	29	19	65,5	10	34,5	0,136
Enuresis	28	21	75,0	7	25,0	0,013
TDAH	164	140	85,4	24	14,6	<0,001
Comportamiento	274	198	72,3	76	27,7	<0,001
Adolescente con problemas no clínicos	33	30	90,9	3	9,1	<0,001
Psicomotor	322	254	78,9	68	21,1	<0,001
Depresión	40	33	82,5	7	17,5	<0,001
TEA	34	26	76,5	8	23,5	0,003
Total	1306	938	71,8	368	28,2	<0,001

N: tamaño de muestra; p: significación estadística. Periodo 1a: 14/03/19-31/05/19; periodo 2a o "confinamiento": 14/03/20-31/05/20. TDAH: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. TEA: Trastorno del Espectro Autista. χ2 Chi Cuadrado.

No obstante, en la Figura 1 se exponen los porcentajes relativos de cada motivo de consulta durante el periodo 2a frente al periodo 1a, dejando de manifiesto la llamativa relevancia de las consultas por trastornos del sueño y ansiedad durante el “confinamiento” en comparación al resto de motivos de consulta.

Figura 1 Comparativa de los porcentajes relativos por motivo de consulta respecto al total entre el periodo 1a (14/03/19-31/05/19) y el periodo 2a o "confinamiento" (14/03/20-31/05/20)

TDAH: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. TEA: Trastorno del Espectro Autista. Adolescencia: Adolescente con problemas no clínicos.

En el periodo 2b también se atendieron menos consultas respecto al periodo 1b (N=2961 vs N=2587; p<0,001). En el periodo 2b se redujeron las consultas totales relacionadas con trastornos del sueño, enuresis, TDAH y trastorno del comportamiento, mientras que el resto de los motivos de consulta presentan resultados similares al periodo 1b (Tabla 3).

Tabla 3 Comparación de distribución de la muestra por motivo de consulta en los periodos 1b y 2b, en cifras absolutas

	Total	Periodo 1b		Periodo 2b		Significación (Chi Cuadrado)
Motivo de consulta	N	N	%	N	%	p
Ansiedad	707	331	46,8	376	53,2	0,098
Sueño	738	414	56,1	324	43,9	0,001
Alimentación	87	39	44,8	48	55,2	0,391
Enuresis	100	64	64,0	36	36,0	0,007
TDAH	778	472	60,7	306	39,3	<0,001
Comportamiento	1315	720	54,8	595	45,2	0,001
Adolescente con problemas no clínicos	106	46	43,4	60	56,6	0,206
Psicomotor	1447	750	51,8	697	48,2	0,172
Depresión	112	54	48,2	58	51,8	0,777
TEA	158	71	44,9	87	55,1	0,233
Total	5548	2961	53,4	2587	46,6	<0,001

N: tamaño de muestra; p: significación estadística. Periodo 1b: 1/06/19-29/02/2020); periodo 2b o "postconfinamiento": 1/06/20-28/02/2021. TDAH: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. TEA: Trastorno del Espectro Autista. χ2 Chi Cuadrado.

A su vez, en el periodo 2b se observan diferencias en cuanto al porcentaje relativo del motivo de consulta, con un principal aumento relativo de consultas por ansiedad (11,2% periodo 1b vs 14,5% periodo 2b), depresión (1,8% vs 2,2%), adolescencia (1,6% vs 2,3%) y TEA (2,4% vs 3,4%). Al mismo tiempo disminuyen especialmente la enuresis (2,2% vs 1,4%) y TDAH (15,9% vs 11,8%).

En el periodo 2a se evidenció disminución de derivación a AE en comparación al periodo 1a (47,7% vs 15,2%; p<0,001). Sin embargo, las derivaciones en el periodo 2b fueron similares al periodo 1b (46,7% vs 49,1%; p=0,076).

En el periodo 2a hubo una reducción no significativa de prescripción de psicofármacos respecto al periodo 1a. Se pautaron psicofármacos en el 4,9% de las consultas atendidas en el periodo 2a (N=18), frente al 6,5% del periodo 1a (N=61) (p=0,27). Tampoco se encontraron diferencias en el tipo de fármaco empleado (p=0,14). Solamente el 13,53% de los fármacos prescritos en el periodo 2 fueron durante el periodo 2a, mientras que en el periodo 1a se prescribieron el 44,2% de los psicofármacos de todo el periodo 1.

Sin embargo, en el periodo 2b se aumentó la prescripción farmacológica respecto al periodo 1b (N=77; 2,6% vs N=115; 4,4%; p<0,001). En el periodo 2b se incrementó la prescripción de ansiolíticos del 1,0% (N=30) al 2,1% de consultas (N=54) (p=0,002). Lo mismo ocurre con los antidepresivos, prescritos en el 1,4% del periodo 1b frente al 2,1% del periodo 2b; p=0,002. En cambio, la pauta de hipnótico/sedantes permaneció invariable (0,2% en ambos).

Derivaciones a AE

El 46,1% de las consultas totales asociaron derivación a AE (N=3158). El 47% de las mismas (N=1831) fueron en el periodo 1 vs 44,9% (N=1327) en el periodo 2; p<0,001.

En el periodo 2 se evidenció disminución en cifras absolutas de derivación a psiquiatría (p<0,001), psicología (p<0,001), neurología (p<0,001), urgencias (p=0,001) y otros especialistas (p<0,001) (Tabla 4 y Figura 2).

Tabla 4 Especialista al que se deriva: comparativa entre periodo 1 y periodo 2 en cifras absolutas

	Total	Periodo 1		Periodo 2		Significación (χ2)
	N	N	%	N	%	p
Psiquiatría	1866	1015	54,4	851	45,6	<0,001
Psicología	315	194	61,6	121	38,4	<0,001
Atención temprana	334	182	54,5	152	45,5	0,112
Neurología	304	224	73,7	80	26,3	<0,001
Urgencias	30	24	80,0	6	20,0	0,001
Otros	309	192	62,1	117	37,9	<0,001
Total	3158	1831	58,0	1327	42,0	<0,001

N: tamaño de muestra; p: significación estadística. Periodo 1 o "prepandemia: 1/03/2019-29/02/2020; periodo 2 o "pandemia": 1/03/2020-28/02/2021. χ2 Chi Cuadrado.

Figura 2 Especialista al que se deriva: comparativa entre periodo 1 y periodo 2, en porcentajes relativos. Periodo 1 o "prepandemia: 1/03/2019-29/02/2020; periodo 2 o "pandemia": 1/03/2020-28/02/2021.

En la distribución de derivaciones dentro de cada periodo, en el periodo 2 observamos aumento del porcentaje relativo de derivación a psiquiatría (55,5% vs 65,1%) y a Atención Temprana (9,9% y 11,5%) con relación al resto de patologías (Figura 3).

Figura 3 Comparativa de los porcentajes relativos por motivo de consulta respecto al total entre el periodo 1b (1/06/19-29/02/2020) y el periodo 2b o "no confinamiento" (1/06/20-28/02/2021)

TDAH: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. TEA: Trastorno del Espectro Autista. Adolescencia: Adolescente con problemas no clínicos.

En números absolutos, observamos que en el periodo 2 hubo menos derivaciones a SMIJ en conjunto (Psiquiatría+Psicología) respecto al año previo (1210 vs 972; p<0,001). No obstante, respecto al total de consultas, en el periodo 1 se derivaron el 31,03% frente al 32,99% del periodo 2. Se muestra aumento de la ratio de derivaciones a Psiquiatría/Psicología (5,2 en periodo 1 vs 5,9 en periodo 2; p=0,018). En el periodo 2 la edad media de derivación a SMIJ fue inferior (7,64 vs 9,89 años; p<0,001).

El motivo de consulta que ocasionó las 2182 derivaciones a Psiquiatría/Psicología varió en función del periodo. En el periodo 2 aumentaron destacadamente las derivaciones por trastornos del sueño (N=34 vs N=138; p<0,001) y alteraciones del desarrollo psicomotor (N=52 vs N=236; p<0,001). En contraposición, disminuyen a la mitad las derivaciones por TDAH (N=198 vs N=81; p<0,001) y trastornos del comportamiento (N=580 vs N=233; p<0,001) respecto al periodo 1. También se reducen las derivaciones por depresión (N=64 vs N=23; p<0,001) y problemática del adolescente (N=41 vs N=23; p<0,001). (Tabla 5).

Tabla 5 Comparativa de motivo de consulta de derivación a AE entre los periodos 1 y 2

	Total	Periodo 1		Periodo 2		Significación (χ2)
Motivo de consulta	N	N	%	N	%	p
Ansiedad	364	192	52,7	172	47,3	0,32
Sueño	172	34	19,8	138	80,2	<0,001
Alimentación	35	17	48,6	18	51,4	1,000
Enuresis	23	13	56,5	10	43,5	0,678
TDAH	279	198	71,0	81	29,0	<0,001
Comportamiento	813	580	71,3	233	28,7	<0,001
Adolescente con problemas no clínicos	64	41	64,1	23	35,9	0,033
Psicomotor	288	52	18,1	236	81,9	<0,001
Depresión	87	64	73,6	23	26,4	<0,001
TEA	57	21	36,8	36	63,2	0,063
Total	2158	1210	55,5	972	45,5	<0,001

N: tamaño de muestra; p: significación estadística. Periodo 1 o "prepandemia: 1/03/2019-29/02/2020; periodo 2 o "pandemia": 1/03/2020-28/02/2021. TDAH: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. TEA: Trastorno del Espectro Autista. χ2 Chi Cuadrado.

Discusión

Durante el periodo de "pandemia" se ha objetivado una reducción del total de consultas relacionadas con la SMIJ en AP en la provincia de Zaragoza (N=3899 vs N=2955; p<0,001), con unas tasas similares de derivación a AE (N=1831 vs N=1327; p=0,091). A pesar de ello, se ha constatado un incremento relativo de la derivación a Salud Mental y a Atención Temprana, con una edad inferior de derivación a Salud Mental en tiempos de "pandemia". Las patologías con incremento de derivación a Salud Mental tras la pandemia por COVID fueron los trastornos del sueño y alteraciones del desarrollo psicomotor. En contraposición, disminuyeron las derivaciones por TDAH, trastornos del comportamiento y depresión.

Indudablemente, la pandemia por SARS-CoV-2 ha precipitado de manera brusca el paso a la telemedicina. En el caso de la SMIJ, la atención médica ofrecida ha podido beneficiar a aquellos con mejores recursos tecnológicos (menores desplazamientos e inversión de tiempo) pero ser insuficiente en los más desfavorecidos ¹⁹ . Save the Children manifiesta que las familias con bajo nivel socioeconómico han presentado más problemas organizativos, con convivencia afectada en 4/10 hogares ²⁰ . La dinámica de trabajo de los equipos de SMIJ se ha ido adaptando a las necesidades del paciente según la normativa vigente en cada momento, favoreciendo en un primer momento las interconsultas virtuales y priorizando los pacientes más graves para el Hospital de Día, la Unidad de TCA y la planta de hospitalización ²¹ .

Por otra parte, destaca el aumento de prescripción farmacológica (3,5% vs 4,5%; p=0,043) sin verse modificado el tipo de fármaco prescrito (p=0,16). Los antidepresivos fueron el tipo de fármaco más pautado (49,45% del total de fármacos pautados). No obstante, en la provincia de Zaragoza, parece haber disminuido la prescripción de antidepresivos en casos de depresión y, paradójicamente, haber aumentado en trastornos del comportamiento. Por tanto, es posible que la consulta telefónica haya producido un sobretratamiento del paciente o también que las patologías atendidas fueran más graves que en tiempos de “prepandemia”. Desde la década de los 70, el empleo de psicofármacos en edad pediátrica ha ido en aumento, a pesar de que, la edad parece un factor determinante a la hora de prescribirlos ¹⁶ . A pesar de la utilidad de los psicofármacos, la intervención psicológica puede resultar también muy beneficiosa en el tratamiento de numerosos trastornos mentales ¹⁶ . Sin embargo, tras el inicio del SARS-CoV-2, es posible que el tratamiento farmacológico haya producido que la intervención psicosocial (terapia cognitivo-conductual, enfoques sistémicos, trabajo grupal, entre otros) quedara relegada a un segundo plano, lo cual pudo deberse a diferentes motivos: falta de recursos, escasa preparación del sistema y de los profesionales sanitarios para hacerla de manera telemática, entre otros ^{21 - 23} .

Un confinamiento prolongado se considera factor de riesgo de depresión, ansiedad, estrés postraumático, insomnio, conductas suicidas, alucinaciones, violencia doméstica, trastornos de la conducta alimentaria y muchas otras patologías ^{24 - 25} . Sin embargo, en la muestra analizada, este tipo de trastornos parecen manifestarse de forma posterior al aislamiento domiciliario. Durante el "confinamiento" se observa reducción en valores absolutos en la demanda asistencial en todas las patologías estudiadas, así como en la derivación a AE. Por el contrario, en la etapa de "no confinamiento", llama la atención el aumento relativo de consultas por ansiedad, depresión, problemática del adolescente y TEA. Todo ello se acompaña de una mayor prescripción farmacológica en "no confinamiento", lo cual no se manifiesta en los meses de "confinamiento" propiamente dicho. Estos datos concuerdan con los aportados por Pedreira Massa JL, quien refleja que la importancia de la enfermedad mental en niños españoles tuvo lugar tras la cuarta “oleada asistencial” ²⁶ .

Diferentes autores como Fergert JM et al ^{( 27 )} concuerdan en la existencia de grupos de riesgo psiquiátrico en estos brotes epidemiológicos: pacientes con retraso mental, antecedentes psiquiátricos, episodios disruptivos previos, niños con necesidad de Educación Especial, trastorno obsesivo-compulsivo (más compulsiones relacionadas con la higiene), etc. ^{28 - 30} . En esta línea, la literatura muestra una tendencia de incremento de depresión, ansiedad, control afectivo y conductual en este tipo de pacientes y sus familiares a raíz de la pandemia ³¹ . También pueden verse más afectados los pacientes con enfermedades crónicas, ya que algunas terapias de apoyo se han visto mermadas o incluso canceladas.

En el caso de pacientes pediátricos con TEA, se han observado mayores tasas de estrés, ansiedad, menor capacidad para afrontar cambios y seguir instrucciones simples, mayor pérdida de independencia y habilidades de comunicación, así como alteraciones del comportamiento más repetidas ^{32 , 33} . Türkoğlu et al ^{( 34} revelaron empeoramiento clínico en pacientes con TEA a través de scores obtenidos tras cumplimentar diferentes escalas validadas pre-post "confinamiento" (Autism Behavior Checklist ((AuBC)), Children's Sleep Habits Questionnaire ((CSHQ)), y Children's chronotype questionnaire ((CCQ)). En este colectivo, se mostraron mayores tasas de estrés, ansiedad y dificultad para afrontar los cambios. Resultados similares encontramos en el presente estudio, donde se evidencia tendencia relativa al aumento de las consultas por TEA en "no confinamiento" y más derivaciones a Salud Mental. Las comorbilidades se estiman en torno al 7% y un tardío o incorrecto diagnóstico de las mismas puede empeorar el curso clínico de estos pacientes ³⁵ . Por consiguiente, es importante vigilar estrechamente su evolución clínica, a pesar de las dificultades técnicas de atención asistencial que la pandemia haya podido acarrear.

En lo referente al TDAH, los primeros cambios observados tuvieron lugar en China, donde se relatan síntomas de inatención en el 32% de los niños estudiados durante la primera etapa de pandemia ³⁶ . En estudios posteriores, las tasas de inatención fueron similares (30,8%) ³⁷ . Lee et al ^{( 38} y Bobo et al ^{( 39} refieren empeoramiento sintomático, problemas adaptativos y mayor conflictividad familiar en niños con TDAH, debido a la interrupción de actividades sociales y placenteras en tiempos de COVID. En contraposición, Melegari et al ^{( 40} muestran gran mejoría clínica durante el "confinamiento" en pacientes con síntomas moderados-graves de TDAH, probando tiempos de estudio eficiente más prolongados con clases virtuales. En Zaragoza, se han atendido aproximadamente la mitad de consultas respecto al periodo previo, asociando disminución de derivaciones a Salud Mental por este motivo. Dada la discordancia de resultados descritos en la literatura, nuestros resultados podrían hacernos pensar que familias y pediatras asumen comportamientos más “disruptivos” a consecuencia de la pandemia.

Los adolescentes representan un grupo etario vulnerable, con prevalencia global de trastornos psiquiátricos del 8-20% según distintas series ^{41 - 43} . Durante la pandemia, este colectivo ha experimentado mayor proximidad a sus progenitores en lugar de las vivencias más propias de su etapa, como adquisición de autonomía y pertenencia a un grupo social. Al mismo tiempo, se han decantado en muchos casos por el uso de pantallas, peores hábitos higiénico-dietéticos y sedentarismo, lo cual es perjudicial para su bienestar psicológico ^{44 - 46} . Esto debería traducirse en un aumento de demanda asistencial por este motivo. En cambio, a pesar de cobrar mayor relevancia en el conjunto de enfermedades psiquiátricas atendidas durante el "no confinamiento", el número total de consultas es similar y las derivaciones a Salud Mental han disminuido, por lo que parece que el entorno familiar y la AP han asumido mayor responsabilidad en este tipo de problemas.

Las fobias, la ansiedad, los síntomas psicóticos, el trastorno obsesivo-compulsivo y los cambios frecuentes de humor son más comunes en niños con alteraciones del neurodesarrollo ^{47 , 48} , por lo que provocan, a priori, mayor impacto psicosocial como consecuencia de la pandemia ⁴⁹ . Aproximadamente el 50-55% de los pacientes con trastorno del neurodesarrollo padecen trastornos del sueño, con claro empeoramiento tras la pandemia, siendo el insomnio de conciliación el más frecuente ⁵⁰ . En el análisis llevado a cabo por Masi et al ^{( 51} en pacientes con trastornos del desarrollo psicomotor, se muestra empeoramiento clínico a raíz de la pandemia por SARS-CoV-2 en el 64,5% de los encuestados. El 81,6% aumentó el uso de pantallas, 68% redujo la actividad física, 43,6% refirió trastorno del sueño y 32,4% alteraciones en la alimentación. El 18,8% precisó un incremento de dosis farmacológica según lo informado por las familias ⁵¹ . En nuestro estudio, se evidencia un incremento de derivaciones a SMIJ (N=52 vs N=236; p<0,001) a pesar de la reducción del total de demandas, por lo que la clínica atendida parece, a priori, más grave que en etapa "prepandemia".

En lo que respecta a trastornos del sueño, una correcta higiene de sueño es imprescindible para un adecuado desarrollo infantil ⁵² . En la literatura se describe una prevalencia de trastornos del sueño muy variable (21,3%-72,2%) ^{34 , 53} . El aislamiento domiciliario trae consigo reducción de exposición solar, incremento del estudio en dormitorio, mayor uso de pantallas, menor actividad física, etc ^{54 , 55} . Es posible que el sueño haya mejorado en duración (dada la limitación temporal de otras actividades) y empeorado en calidad y patrón de sueño ⁴⁴ . Por otro lado, parecen haberse motivado más trastornos del sueño en niños con enfermedades psiquiátricas previas ⁵⁴ . Los niños con TEA y/o TDAH han visto afectado su ritmo circadiano y el uso de medicaciones en el horario rutinario ⁴⁴ . En la provincia de Zaragoza, han descendido las consultas sobre el sueño en AP, aunque se han asociado a un aumento de derivaciones a AE (N=34 vs N=138; p<0,001). Esto podría deberse a que las familias han aceptado como normal este tipo de problemas y solamente se han consultado los casos más graves. A pesar de ello, la prescripción farmacológica permanece invariable (p=0,327).

La incidencia y abordaje de trastornos del comportamiento infantil también han cambiado. Orgiles et al ^{( 56} refieren que muchos progenitores italianos y españoles percibieron variaciones emocionales y del comportamiento en sus hijos debido a la pandemia. El estudio catalán EmCoVID-19 revela un aumento de alteraciones de conducta en menores ⁵⁷ . Previamente los trastornos de comportamiento constituían un motivo frecuente de consulta en AP (1 de cada 15 niños atendidos en AP presentaban síntomas compatibles, con prevalencia global del 3-7%) ⁵⁸ . En AE era el motivo de consulta más atendido junto al TDAH ¹⁷ . En el estudio actual se ha observado una reducción en este motivo de consulta en AP. Además, han descendido las derivaciones al especialista, tanto en valores absolutos como relativos. La comparativa con otras series nos hace pensar que, lejos de disminuir su prevalencia, tanto los pediatras como las familias han aceptado como habituales algunas conductas tras las medidas sociosanitarias adoptadas.

Por último, el punto de la Salud Mental más destacado en literatura son los síntomas ansioso-depresivos provocados por la pandemia ⁵⁹ . Los niños que han sufrido una cuarentena son más propensos a dicha clínica ^{60 ),}detectando cifras de hasta 30% de estrés postraumático ⁶¹ . Xie et al ^{( 62} estima 22,6% de síntomas depresivos en edad infantojuvenil durante la pandemia, así como 18,9% de ansiedad, cifras superiores a las detectadas previamente, incluso en epidemias como la de la gripe A ^{62 , 63} . Tras el inicio del SARS-CoV-2 contamos con series nacionales como la de Lavigne-Cerván et al ^{( 64} que detectaron un incremento de ansiedad infantil, especialmente de los 9 a los 12 años. En nuestro estudio no se evidencia mayor demanda asistencial por ansiedad, aunque en el "no confinamiento" cobró mayor relevancia en relación a otros motivos de consulta. No se han confirmado mayores tasas de derivación a Salud Mental ni mayor prescripción de ansiolíticos. Tampoco se ha demostrado el aumento de síntomas depresivos (2,2% de consultas en ambos periodos), con disminución de derivaciones a Salud Mental (p<0,001) y reducción de tratamiento farmacológico (p=0,003). En contraposición, el 72,3% de los fármacos antidepresivos fueron pautados en el periodo 2. Esto podría deberse a que quizás en la consulta de SMIJ impresionaron de síntomas depresivos algunos casos catalogados desde AP como trastornos del comportamiento.

La gran fortaleza de este estudio es el tamaño muestral, ya que representa a prácticamente la totalidad de la población infantil de la provincia de Zaragoza y, con estos datos, es posible estimar cómo ha afectado la pandemia en este aspecto a nivel nacional. Además, no solamente se conoce el motivo de consulta, sino también las derivaciones a Salud Mental y los psicofármacos prescritos. No obstante, el estudio cuenta con algunas limitaciones, como la falta de individualización y seguimiento de cada paciente, dada la recogida de datos a través de un organismo institucional. A su vez, los pacientes tratados previamente en Salud Mental, quizás hayan acudido directamente al especialista ante un agravamiento de síntomas en tiempos de pandemia, por lo que se desconocen dichos datos si no han consultado en AP. Como futuras líneas de investigación, resultaría interesante conocer la evolución de la SMIJ a medio plazo y no solamente en momentos próximos a la pandemia. Al mismo tiempo, sería útil analizar la repercusión en función de las características socioculturales de las familias.