Cada vez es mayor la preocupación entre los profesionales sanitarios ante el creciente aumento de las urgencias relacionadas con los problemas de la salud mental infanto-juvenil 1 . Entre los principales motivos de consulta psiquiátrica en niños y adolescentes se encuentran las crisis de ansiedad, los intentos/ideaciones autolíticos y por último los trastornos de conducta 2 .
La agitación psicomotora (APM) se define como un estado de inquietud motora que conduce a la realización de conductas improductivas, no finalistas y repetitivas en respuesta a una tensión interna 3 . Puede aparecer tanto en el contexto de cuadros psicóticos como de trastornos orgánicos 4 , y manifestarse como una mínima inquietud psicomotriz en los casos más leves, o en su grado extremo en forma de comportamientos hostiles y agresivos.
Las conductas disruptivas en la infancia se manifiestan en forma de incumplimiento de normas, desobediencia o desafío de los límites 5 . Este tipo de comportamientos es frecuente que se presenten de forma ocasional entre los niños de 2 a 5 años, siendo comunes las formas de agresividad instrumental orientadas a lograr objetivos 6 . Entre los 5 y los 8 años, pueden desarrollarse formas hostiles de la agresividad, en las que el objetivo del agresor es el daño o la lesión de la víctima, y aparece un mayor empleo de la agresividad verbal. Al llegar a la adolescencia las conductas disruptivas nacen del conflicto por la búsqueda de límites y malos hábitos al no haber tenido previamente conocimiento y consecuencias acerca de dónde están dichos límites.
En la infancia y adolescencia, existen un gran número de condiciones médicas que pueden asociar un comportamiento infantil agresivo: trastorno del espectro autista (TEA), trastorno explosivo intermitente (TEI), trastorno bipolar, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), síndrome de Tourette, trastorno negativista desafiante, depresión, intoxicación por sustancias, lesiones cerebrales, déficit vitamínico, etc. En raras ocasiones, la agresividad puede ser la primera manifestación de una enfermedad metabólica o endocrinopatías 7 - 10 .
El manejo en urgencias de un paciente pediátrico con APM y agresividad puede ser una de tarea compleja. Aunque el interés por las urgencias relacionadas con la salud mental infanto-juvenil es cada vez mayor, las urgencias pediátricas (UP) carecen de espacios específicamente diseñados para asistir a este tipo de pacientes, y los profesionales no están familiarizados con el manejo de este tipo de situaciones 11 .
El objetivo de nuestro estudio fue realizar un análisis descriptivo de los casos de APM asociados a agresividad en niños atendidos en nuestro servicio de UP, así como determinar qué posibles factores de riesgo se relacionaban con los episodios que precisaron contención farmacológica y/o física.
MATERIALES Y MÉTODOS
Durante un periodo de 10 años (enero 2011 - diciembre 2020), se recolectó la información de todos los pacientes de 0-16 años de edad atendidos por APM asociada a agresividad en el servicio de urgencias del Hospital Infantil La Paz (Madrid); hospital pediátrico de tercer nivel, con una media de visitas de 50.000-55.000 pacientes/año. El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética e Investigación de nuestro hospital (PI-5410).
A su llegada a urgencias, los pacientes son clasificados según su nivel de gravedad por enfermeras especializadas en triaje pediátrico, empleando la Escala Pediátrica Canadiense (PaedCTAS). Todos los menores atendidos por APM son clasificados como pacientes de alta prioridad. La asistencia inicial corre a cargo del pediatra de urgencias, y dependiendo de cada caso, contamos con la posibilidad de solicitar la valoración urgente por nuestro servicio de paidopsiquiatría en horario de 8:00 am a 15:00 pm, y por el equipo de psiquiatría de guardia encargado de atender las interconsultas realizadas desde nuestro servicio de urgencias durante los turnos de tarde y noche.
Se clasificaron como episodios graves de agresividad cuando se dieron una o más de las siguientes circunstancias: requerir inmovilización terapéutica (IT) tanto previa a su llegada como durante su estancia en nuestro servicio de urgencias, contención farmacológica ó ingreso hospitalario indicado por psiquiatría El procedimiento de IT consistió en la aplicación de contención física con sujeciones, y en nuestro centro se lleva a cabo en nuestro box de atención de pacientes críticos al no disponer de un espacio específicamente diseñado para la atención de urgencias infantiles relacionadas con la salud mental. Se indicó IT en todos aquellos casos en los que fracasó la contención verbal y/o farmacológica, y a juicio del facultativo responsable se consideró que existió riesgo de lesiones al propio paciente o a terceros, daños físicos significativos en el entorno, interrupciones graves del tratamiento del propio paciente u otros, extracción de vías, sondas, otros sistemas de soporte vital, etc. y situaciones en las que el estado del paciente no le permitía una decisión responsable. En todos los casos, se siguieron las directrices recogidas por nuestro protocolo de manejo del paciente con agitación psicomotriz, desarrollado de manera conjunta entre nuestros servicios de UP, cuidados intensivos pediátricos y paidopsiquiatría 12 .
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
La recogida de datos se efectuó mediante la revisión sistemática retrospectiva de historias clínicas. Para la selección de pacientes, se siguió una estrategia de búsqueda por texto libre por diagnósticos empleando las palabras clave “agresividad”, “autoagresividad”, “heteroagresividad” y “agitación psicomotriz”. Las variables analizadas incluyeron: datos epidemiológicos (sexo, edad), antecedentes personales de patología neurológica y/o psiquiátrica, existencia de circunstancias socioeconómicas y psicosociales que representen un riesgo potencial para la salud del menor incluidas en el capítulo XXI (Z55-Z65) de la 10ª revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10), descripción del episodio de APM y manejo en urgencias. Se consideró que el episodio de APM se relacionó con situaciones de disfuncionalidad familiar, cuando en la revisión del historial clínico del niño o el informe médico de urgencias se referían antecedentes de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, consumo de tóxicos, dificultades en la parentalidad, estresor familiar, divorcio contencioso, o cualquier otro tipo de discrepancias o conflictos entre los padres que resultasen en situaciones de violencia intrafamiliar.
Los estadísticos descriptivos se expresan en forma de frecuencias absolutas o porcentajes para las variables categóricas y como medianas y rango intercuartílico (RIC) para las variables continuas. Se realizó un análisis de regresión logística para identificar los factores de riesgo relacionados con la necesidad de contención farmacológica y/o IT. Los resultados del modelo se presentan como razón de momios (RM) e intervalos de confianza (IC) del 95%. El modelo consideró variables asociadas significativamente si mostraron valores p≤0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa IBM SPSS Statistics for Windows, versión 23.0 (IBM, Armonk, Nueva York).
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se registraron 114 episodios de APM asociada a agresividad. La mediana de edad fue de 13,2 años (RIC: 11,4-14,4). El 78,1% de los casos fueron varones y un 93,8% referían antecedentes de problemas psicológicos/psiquiátricos. (Tabla 1)
Tabla 1. Características de los pacientes diagnosticados de agresividad (N=114)
En el 81,6% de los casos, el cuadro de APM fue agudo, con una duración del episodio inferior a 24 horas. En el 69,3% de los casos, la conducta agresiva fue dirigida contra terceros (heteroagresividad), en dos (1,8%) contra ellos mismos (autogolpearse y lesionarse con objetos cortantes) y en el resto (28,9%) se presentaron ambas formas de agresividad. En el momento de su valoración en urgencias el 31,5% asociaron otros síntomas psiquiátricos: 33 pacientes crisis de ansiedad (28,9%) y 3 síntomas psicóticos (2,6%) en forma de alucinaciones auditivas. (Tabla 2)
Tabla 2. Características de los episodios de agresividad
En 53 casos (46,5%) el desencadenante del episodio fueron conflictos entre el menor y alguno de sus familiares; el 18,8% de dichos conflictos (10/53) estuvieron relacionados con el uso del teléfono móvil. En 3 pacientes la agresividad se asoció a la abstinencia tras consumo de cannabis.
En cuanto a la actitud en urgencias, el 74,6% de los episodios se resolvieron exclusivamente con contención verbal, solicitándose la intervención del equipo de psiquiatría de guardia en el 76.3% ocasiones (87/114). En 31 casos (27,1%), fue necesaria la aplicación de medidas de contención farmacológica y/o IT. Un 59.2% recibieron exclusivamente benzodiacepinas (16/27), 14.8% antipsicóticos (4/27) y 29.1% la combinación de ambos (7/27). Las características de los pacientes en los que se indicó IT se resumen en la tabla 3.
Tabla 3. Características de los pacientes en los que fue indicada inmovilización terapéutica (IT)
(a) y (b): Ambos referidos al mismo paciente. AP: Antecedentes personales. TAS: Trastorno por abuso de sustancias. TMEC: Trastorno mixto de la conducta y de las emociones. TDHA: Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. TCSE: Trastorno de conducta sin especificar. TCA: Trastorno de conducta por ansiedad. CF: Contención farmacológica.
No observamos asociación estadísticamente significativa entre el sexo, antecedentes personales, factores psicosociales y características del episodio y la necesidad de contención farmacológica y/ó inmovilización terapéutica. (Tabla 4)
Fueron hospitalizados 16 casos (14%), todos ellos por indicación del equipo de psiquiatría de guardia tras valorar el riesgo de reincidencia del comportamiento violento. De ellos, 10/16 pacientes (62.5%) fueron diagnosticados de episodios de heteroagresividad aislada y 6/16 (37.5%) asociada a autogresividad. Dentro de este último grupo en 3/6 casos (50%) los pacientes asociaron ideación autolítica.
Tabla 4. Análisis univariante para identificar factores de riesgo de episodios graves de agresividad
Fueron hospitalizados 16 casos (14%), todos ellos por indicación del equipo de psiquiatría de guardia tras valorar el riesgo de reincidencia del comportamiento violento.
DISCUSIÓN
Las urgencias psiquiátricas infanto-juveniles representan entre el 2-5% de todas las visitas a los servicios de urgencias, y están aumentando mucho más rápidamente que cualquier otra urgencia médica (11). Nuestra tasa de ingreso (14%) fue muy similar a las tasas globales de hospitalización psiquiátrica urgente descritas en anteriores series pediátricas de nuestro país (18,5% Porter et al, 2016; 14,7% Fernández-Quintana et al, 2018) 1 , 8 .
A diferencias de otras, la APM requiere una asistencia inmediata 9 , y especialmente si se acompaña de un comportamiento violento. En el caso de los pacientes pediátricos, los comportamientos agresivos puedenobservarse en una amplia variedad de trastornos, tanto psiquiátricos como somáticos. Dentro de las causas psiquiátricas se incluyen: el trastorno de conducta y oposicionista desafiante, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, autismo, discapacidad intelectual, psicosis, trastornos del estado de ánimo, abuso o intoxicación por sustancias y los trastornos disociativos y de conversión 13 . Entre las causas médicas que deben descartarse se encuentran las enfermedades infecciosas del sistema nervioso central, como la meningitis y la encefalitis, o las lesiones estructurales, como los tumores o las hemorragias intracraneales por traumatismos o malformaciones arteriovenosas.
La agresividad en niños puede estar asociada con diversos factores individuales, familiares o socioeconómicos. En nuestro estudio la mayoría de los pacientes fueron varones, coincidiendo con lo descrito en literatura 15 , y asociaron antecedentes de patología psicológica/psiquiátrica (93.8%). Entre de los factores psicosociales evaluados, la disfunción familiar estuvo presente en más de la mitad de los casos (52.4%). La familia juega un papel fundamental en la formación de los hijos para que se integren y se desarrollen de forma efectiva en la sociedad. Si la dinámica familiar no funciona, se favorecen las discusiones y conflictos con los padres, y se genera un estado de estrés emocional en los niños que puede manifestarse en el entorno escolar en forma de reacciones agresivas hacia profesores y otros compañeros. Más de la mitad de los adolescentes criados en el seno de este tipo de familias desarrollan conductas asociales, e incluso, algunos estudios señalan que hasta un 96% los adolescentes implicados en conductas delictivas provienen de familias disfuncionales 16 . En nuestra serie, resulta llamativo que casi el 20% de las disputas entre los menores y sus padres se relacionaron con el control de dispositivos móviles, siendo cada vez más frecuentes los conflictos derivados de la incapacidad de regular su uso especialmente entre adolescentes 17 .
A pesar de que en nuestra serie de casos únicamente hubo 3 casos de agresividad relacionada con la abstinencia tras consumo de tóxicos, en el caso de los adolescentes deben considerarse la intoxicación por alcohol o el abuso de sustancias, especialmente el consumo de cannabis. La incidencia de síndrome de abstinencia entre los adolescentes consumidores de cannabis es variable 18 , habiéndose reportado un porcentaje significativo de casos que experimentan ira y agresividad durante esta fase 19 . Según los datos proporcionados por el Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones 20 , el cannabis es la droga ilegal más consumida por los jóvenes españoles. Según sus datos, durante el año 2019/2020 se registró un aumento en su consumo entre la población adolescente, especialmente entre los varones. En este escenario, el papel que juega la familia como fuente de apoyo y seguridad al adolescente resulta fundamental. El consumo de sustancias en esta etapa del desarrollo puede propiciarse o incrementarse por los desequilibrios en las estrategias que los padres utilizan en la crianza del niño 21 . La ausencia de lazos familiares, la negatividad y rechazo de los padres hacia el hijo o viceversa, la escasez de tareas compartidas y de tiempo juntos y las interacciones mal adaptativas entre padres e hijos, son comunes entre un gran número de consumidores 22 .
A pesar de que el enfoque terapéutico es diferente dependiendo de la severidad de la APM asociada a agresividad, la primera medida siempre debe ser la desescalada verbal seguida de contención farmacológica. Únicamente cuando ninguna de las anteriores ha tenido éxito y el comportamiento del paciente supone un riesgo para él mismo o el resto se aplican medidas de contención física con el objetivo de prevenir estos daños y garantizar la seguridad del paciente, otros pacientes y el personal sanitario. En nuestro estudio tan solo el 6% de los pacientes precisaron IT. En este sentido, las tasas de aplicación de IT encontradas por otros autores son variables (6-18%), no obstante estos datos son difícilmente comparables por las diferencias en el diseño y el tipo de población analizada 23 , 24 .
En nuestra serie, no observamos asociación estadísticamente significativa entre los posibles factores de riesgo analizados y los episodios de APM que precisaron contención farmacológica y/o física. En el estudio llevado a cabo por Jenkins et al, 2021 25 , fueron analizados diversos factores predictores asociados a la aplicación de IT, incluyendo variables como la edad, sexo, raza, etnia, peso, antecedentes de ingresos psiquiátricos previos, nivel socioeconómico, modo de llegada al servicio de urgencias, hora de llegada y tiempo de estancia. Estos autores únicamente encontraron relación significativa con la hora de llegada, aumentando el riesgo durante el turno de mañana frente al de tarde.
Existe consenso en cuanto a los principios generales acerca del uso de psicofármacos para el control de la APM 26 ; sin embargo, no hay acuerdo en cuanto a apoyar una sola clase de medicamento para todos los pacientes; lo cual refleja la gran heterogeneidad de la población diana, la naturaleza multifactorial de la agitación y las diferencias de práctica clínica entre centros sanitarios. En nuestro caso, la opción farmacológica más frecuentemente empleada fueron las benzodiacepinas, seguidas de los antipsicóticos.
Nuestro trabajo presenta algunas limitaciones. En primer lugar, nuestra población de estudio sólo incluye a los niños y adolescentes atendidos por urgencias relacionadas con la salud mental en un único centro; por lo tanto, nuestros resultados pueden no ser generalizables a una población más amplia. En segundo lugar, únicamente fueron incluidos aquellos pacientes cuyo motivo de consulta fue APM, siendo probable que hayamos omitido algunos pacientes con otras causas médicas o traumáticas de agitación, lo que crea un posible sesgo de selección. Por último, no fue analizado el efecto de los psicofármacos empleados como tratamiento de base en algunos pacientes, en el resultado de la contención farmacológica.
En conclusión, las consultas urgentes por cuadros de APM y agresividad en el paciente pediátrico son más frecuentes en varones y pacientes con antecedentes de patologías psicológicas y/o psiquiátricas. La disfunción familiar estuvo presente en más de la mitad de los casos. La resolución de los episodios se logró en la mayoría de casos a través de medidas conservadoras. Los casos subsidiarios de contención farmacológica y/o inmovilización terapéutica no se asociaron a ningún factor de riesgo que pudiera predecir la gravedad del comportamiento violento.