INTRODUCCIÓN
La autolesión es la acción intencionada de dañar al propio individuo mediante la intoxicación por sustancias o mediante la agresión física
1
, y dentro de ésta última se incluyen los cortes (cutting), los golpes, las quemaduras y los arañazos entre otros
2
.
Alrededor del 17% de los jóvenes en este grupo de edad las presentan, siendo más frecuentes en mujeres que en hombres y con una tendencia al alza en los últimos años. El cutting es la modalidad de autolesión más frecuente en la población adolescente, siendo extremadamente prevalente en los países occidentales
3
. Además, las autolesiones parecen asociarse más con la pubertad que con la edad cronológica en sí misma
1
, especialmente entre las chicas que se realizan cortes
4
. Moran et al. (2012) observan que la presencia de autolesiones disminuye una vez pasada esta etapa, aunque el riesgo de perpetuación es mayor entre las mujeres, Odds Ratio (OR) 9.2, y, entre aquellos sujetos que se infligieron autolesiones durante largos periodos de tiempo, OR de 20
4
.
Mientras que el cutting es el tipo de autolesión más frecuente en las chicas, en los varones lo son las autoagresiones contra una pared
5
. En este último caso, el método parece responder a una conducta impulsiva que permite liberar tensión; mientras que, en el caso de las mujeres, el cutting puede tener características más premeditadas y compulsivas, en las que a la búsqueda de dolor se le suma el deseo de infligir marcas identificativas
6
.
Se observan diferencias en la frecuencia de autolesiones en población hospitalaria y comunitaria. Entre adolescentes pertenecientes a la comunidad, el cutting es la forma de autolesión más frecuente, pero en el ámbito hospitalario lo es la sobredosis medicamentosa
1
. Además, sólo 1 de cada 8 adolescentes que se autolesionan acuden al hospital, lo que convierte al cutting en una práctica oculta. Esto dificulta su identificación precoz y la posibilidad de realizar una evaluación diagnóstica y la implementación de un tratamiento rápido
1
. Este hecho podría representarse como un iceberg, donde el personal médico y sanitario sólo sería capaz de detectar una parte pequeña y visible del problema.
Sin embargo, cuando se estudian muestras de adolescentes con patología mental, la incidencia puede llegar hasta el 60% para eventos aislados, y 50% para autolesiones repetidas en el tiempo
2
. Su elevada frecuencia, convierte a esta práctica en un serio problema en sí mismo, que resulta aún más importante debido a la relación que existe entre las autolesiones, la presencia de ideación suicida y el suicidio
7
,
8
.
Recientemente, la pandemia mundial por COVID-19 parece haber tenido un impacto significativo en el fenómeno de estudio como indican los primeros datos disponibles. Durante este periodo se habría producido un aumento de su incidencia en la población adolescente
9
, que se ha hecho patente en un aumento de visitas a urgencias por este motivo
10
. Este incremento parece estar asociado al recrudecimiento de los factores de riesgo clásicos asociados a las autolesiones durante las restricciones sanitarias sufridas a nivel global
10
-
12
. Las autolesiones son el resultado de una compleja interrelación entre factores genéticos, biológicos, psicológicos, psiquiátricos, sociales y culturales
1
. Entre los factores biológicos se han estudiado factores genéticos relacionados con alteraciones en neurotransmisores (
1
o el sexo femenino
2
. A nivel psicológico, las autolesiones han sido relacionadas con la impulsividad, fundamentalmente en mujeres expuestas a eventos vitales adversos y situaciones de abuso psicológico, físico o sexual durante la infancia
1
,
2
,
13
,
14
. También se ha encontrado relación con el perfeccionismo y rasgos de personalidad del cluster B
10
, el diagnóstico TDAH, de ansiedad y de depresión
15
,
16
. Entre los factores sociales condicionantes, se ha observado asociación con la orientación sexual no heterosexual
15
,
16
) y con conocer a otras personas con la misma problemática
2
.
La pubertad, como se ha mencionado, es un factor de riesgo importante para el desarrollo de conductas suicidas y autolesivas. Esta relación se encuentra mediada por la rápida maduración del sistema límbico con respecto a la corteza prefrontal
17
y la mayor sensibilidad a los glucocorticoides y al sistema serotoninérgico; cambios que derivan en el aumento de conductas impulsivas y de síntomas depresivos
18
, existiendo superposición en los correlatos neuronales de los comportamientos suicidas y las autolesiones no suicidas
19
. Otros factores que se ha estudiado que aumentan de forma independiente el riesgo de autolesiones son tener una vida sexual activa
1
, la presencia de síntomas depresivos, y el consumo perjudicial de alcohol
1
,
6
. Un estudio español encontró un incremento del riesgo de autolesión con OR de 4,065 - 6,357 para depresión y de 2,362 - 2,353 para consumo de alcohol
6
.
Con respecto a los motivos que llevan a los adolescentes a realizarse autolesiones, se ha encontrado que con mayor frecuencia buscan el alivio emocional o de ciertos pensamientos, el deseo de castigarse o de asustar a alguien, y mostrar el grado de desesperación sentida
3
,
20
.
La desesperación sentida puede haberse visto magnificada por la pandemia del COVID-19
21
. El confinamiento domiciliario estricto en adolescentes con antecedentes personales previos de autolesiones ha podido maximizar los factores de riesgo preexistentes, por ejemplo, el recrudecimiento de conflictos familiares preexistentes, la falta de soporte social y profesional, reducida al contacto online, y la disrupción de la rutina y del estilo de vida
10
,
22
. También el confinamiento puede haber aumentado la preocupación y la ansiedad por el estado de salud y la precariedad económica familiar
21
. Otros factores han podido verse minimizados, como aquellos relacionados con el bullying, el contacto con otros jóvenes que se autolesionan y los estresores escolares; otros, como el consumo de redes sociales y dispositivos electrónicos, habrían continuado ejerciendo su efecto vía online
11
,
23
.
El interés por el estudio de las autolesiones radica en la relación existente con las conductas suicidas, ya que a menudo pueden coexistir y compartir factores de vulnerabilidad
24
. El suicidio es globalmente la segunda causa de muerte en adolescentes y la primera en adolescentes de sexo femenino
1
, y en los últimos años se ha experimentado un incremento en las tasas del 12,7% anual en las mujeres y del 7,1% anual en los varones
25
. Sin embargo, la especificidad y el valor predictivo de las autolesiones para predecir suicidio es escaso
26
,
27
. Además, la categorización precoz de un paciente como de alto riesgo suicida puede acarrear consecuencias desfavorables relacionadas con el estigma
27
. El 95% de los pacientes clasificados como de alto riesgo de suicidio no fallecieron por esta causa, mientras que la mitad de los suicidios los cometieron individuos catalogados como de bajo riesgo
28
. Esta falta de sensibilidad y especificidad puede deberse a que los mencionados factores de riesgo también existen en individuos sanos, y a que se desconoce el efecto de la interacción entre los distintos factores de riesgo, aunque se asume que aumenta el riesgo de suicidio a mayor número de factores de riesgo presentes
8
.
En el presente trabajo se estudian los factores personales, sociales y familiares asociados con las autolesiones y el cutting en una muestra de adolescentes atendidos en la USMIJ del HUVN de Granada.
MÉTODOS
Se lleva a cabo un estudio observacional, de corte transversal, que incluye a adolescentes (de 12 a 17 años) atendidos en la USMIJ del HVN de Granada con distintos diagnósticos psiquiátricos o psicológicos desde mayo de 2021 a abril de 2022. Se realizó un muestreo oportunista, y se ofreció participar a todos los pacientes que acudieron a la consulta y que cumplieron los criterios de inclusión.
Fueron excluidos aquellos pacientes que presentaban discapacidad psíquica o intelectual que imposibilitase la ejecución del estudio (discapacidad cognitiva moderada o grave, trastorno psicótico en fase aguda) y aquellos adolescentes con historia de síntomas facticios o elevada sugestionabilidad para quienes la cumplimentación de la entrevista pudiera resultar perjudicial.
El estudio se llevó a cabo según la Ley 14/2007 de 3 de julio de Investigaciones Biomédicas, y siguiendo los preceptos incluidos en el informe Belmont y la Declaración de Helsinki (actualizada en la Asamblea de Brasil en 2013) para la investigación biomédica. También se tuvo en consideración la Ley de Autonomía del paciente 41/2002 y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. El proyecto fue sometido al dictamen del Comité de Ética de la Investigación de la Provincia de Granada.
Todos los pacientes fueron entrevistados por los profesionales sanitarios responsables de su atención clínica en dicho momento y cumplimentaron el Cuestionario de autolesiones no suicidas en adolescentes (CALNSA) (Material suplementario 1). Este es un cuestionario innovador de respuesta múltiple elaborado para este estudio por Francisco Díaz Atienza. Se orienta a la descripción y detección de cutting y autolesiones, así como de sus factores de riesgo asociados y riesgo suicida.
Variables sociodemográficas: edad (variable cuantitativa ordinal), sexo (variable cualitativa categórica: mujer, hombre).
Variables relacionadas con el diagnóstico del paciente: diagnóstico psiquiátrico actual (variable cualitativa).
Variables relacionadas con la relación del paciente con la familia y su entorno: respecto a la estructura familiar (variable cualitativa: viven juntos, divorciados o fallecimiento de algún progenitor), antecedentes familiares de trastorno mental (variable cualitativa) o consumo de tóxicos (variable cualitativa), situación económica familiar (variable cualitativa), haber sufrido acoso escolar (variable cualitativa) o algún otro tipo de abuso (variable cualitativa), variables relacionadas con el rendimiento académico (variables cualitativas), con las relaciones de amistad (variables cualitativas), con las actividades deportivas (variables cualitativas) y calidad de las relaciones interpersonales (variables cualitativas).
Variables relacionadas con la situación económica familiar, relación y apoyo que recibe de la familia: determinado mediante el cuestionario APGAR familiar. El cuestionario APGAR familiar adaptado para niños es un cuestionario validado que incluye 5 preguntas de respuesta múltiple y evalúa la funcionalidad familiar en niños a partir de los 8 años. Proporciona una puntuación de 0 a 10, en el cual de 10 a 7 implica una funcionalidad normal, de 4 a 6 una disfunción moderada, y de 0 a 3 una disfunción grave (variables cualitativas que computan como cuantitativas ordinales)
29
.
Variables relacionadas con el consumo de tóxicos: consumo de alcohol (variable cualitativa), tabaco u otros (variables cualitativas), y su frecuencia (variable cualitativa).
Variables relacionadas con la autoestima: pensar cómo de bien hace las cosas, si el futuro depara buenos o malos acontecimientos, autoimagen, culpabilidad acerca de los sucesos que ocurren a su alrededor, capacidad de decisión, sentirse solo, infravaloración frente a sus congéneres. Estas variables están incluidas en el Children’s Depression Inventory (CDI) que se ve a continuación (variables cualitativas que computan como cuantitativas ordinales).
Variables relacionadas con la depresión: aquellas incluidas en el CDI. El CDI es un cuestionario validado que incluye 27 preguntas de respuesta múltiple. Fue desarrollado por María Kovacs para evaluar los síntomas depresivos en la población infantil de 7 a 17 años. Otorga una puntuación de 0 a 54, de forma que cuanto mayor sea el número, mayor gravedad de la sintomatología depresiva existe
30
.
Variables relacionadas con las autolesiones: antecedentes personales de autolesiones (variable cualitativa: sí o no), tipo de autolesiones producidas (variable cualitativa: cortes, quemaduras, golpes u otros), topografía (variable cualitativa: brazos, muñecas, piernas, vientre, cara u otros), objeto utilizado (variable cualitativa: cuchillo, tijeras, cuchilla u otros), frecuencia (variable cualitativa), causa detonante de la autolesión (variable cualitativa: tristeza, ansiedad, no querer vivir, situación estresante u otra), objetivo de la autolesión (variable cualitativa: autodestrucción, calmar tensión emocional, búsqueda de placer, sentir integración en un grupo), respecto a si conoce o ha estado en contacto con otros chicos/as que se autolesionen (variable cualitativa), ideación acerca de producirse autolesiones (variables cualitativa).
Variables relacionadas con el riesgo suicida: presencia de ideación suicida previa y actual, y su frecuencia, pensar que estaría mejor muerto, pensar si merece la pena vivir, intentos de suicidio previos y sus características (variables cualitativas). El riesgo suicida fue calculado con la combinación de los ítems 11a, 14a, 22a del CALNSA, y los incluidos en el Suicide Risk Screening Tool
31
.
Análisis de los datos
El estudio de los datos se llevó a cabo mediante un análisis descriptivo de la muestra, mediante frecuencias y media ( desviación estándar en el caso de las variables categóricas y continuas respectivamente.
Posteriormente se realizó un análisis comparativo de las variables, en función de la presencia de cutting mediante test paramétricos (T-Student y Chi-cuadrado) o no paramétricos (U-Mann Whitney o McNemar) según requiera. A la chi-cuadrado se le aplicó una corrección por continuidad por el reducido tamaño muestral, así como la prueba exacta de Fisher cuando más del 25% de casillas tenían un recuento menor que 5. Por último, la asociación entre los síntomas depresivos (puntuación CDI) y el funcionamiento familiar (puntuación de APGAR) fue estudiada por medio de la correlación de Pearson.
Para la realización de los análisis se empleó el paquete estadístico SPSS® de IBM® versión 25. Se estableció un nivel de significación estadística de 0.05 y los intervalos de confianza fueron calculados para un nivel de confianza del 95%.
RESULTADOS
En el estudio se incluyeron 40 participantes, cuyas características sociodemográficas y clínicas se detallan en la Tabla 1.
Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de los participantes
| Autolesiones |
Total [n=40 (100%)] |
| Sexo |
(n=39) |
| Femenino (n, %) |
24 (61,5%) |
| Masculino (n, %) |
15 (37,5%) |
| Edad (años) |
(n=39) |
| Mediana, rango intercuartílico |
16, 14-16 |
| Estructura familiar |
(n=38) |
| Ambos progenitores conviven (n, %) |
20 (52,6%) |
| Acoso escolar (Bullying) |
(n=40) |
| No (n, %) |
25 (50%) |
| Otro tipo de abuso |
(n=40) |
| No (n, %) |
29 (72,5%) |
| Consumo de alcohol |
(n=40) |
| Nunca (n, %) |
24 (60%) |
| Alguna vez (n, %) |
16 (40%) |
| Frecuentemente (n, %) |
0 (0%) |
| CDI |
(n=39) |
| Mediana, rango intercuartílico |
22, 16-30 |
| APGAR familiar |
(n=40) |
| Mediana, rango intercuartílico |
7, 6-8 |
| Funcionamiento normal (n, %) |
22 (56,4%) |
| Disfunción moderada (n, %) |
13 (33,3%) |
| Disfunción grave (n, %) |
4 (10,3%) |
| Intento o intentos de suicidios previos |
(n=37) |
| No (n, %) |
27 (73,0%) |
| Ideación suicida |
(n=37) |
| No (n, %) |
9 (24,3%) |
Del total, el 28,9% de los pacientes (n=11) estaban diagnosticados de TDAH, el 26.3% (n=10) de trastorno afectivo, el 13.2% (n=5) presentaban trastorno de la conducta alimentaria, el 7.9% (n=3) tenían fobia/ansiedad social, el 5.3% trastorno del espectro autista (n=2), trastorno de conducta (n=2) o trastorno obsesivo compulsivo (n=2) y el 2.6% de los pacientes estaban diagnosticados respectivamente de esquizofrenia (n=1) y de trastorno de la personalidad (n=1).
Respecto al rendimiento académico (n=40), 30% de los pacientes (n=12) respondieron “bueno”, el 47.5% (n=19) “regular” y el 22.5% (n=9) respondieron “malo”. En cuanto a las amistades, el 20.5% de los participantes (n=8) manifestaron tener muchas, 23.1% (n=9) manifestaron tener bastantes, y el 56.4%
22
pocas amistades. El 25% de los pacientes (n=10) respondieron realizar frecuentemente actividades deportivas, el 45% (n=18) algunas, y el 30% (n=12) nunca realizaban actividades deportivas.
Características de las autolesiones de la muestra
El 55% de los encuestados (n=22) afirmaron haberse autolesionado en al menos una ocasión. De aquellos que dijeron haber tenido conductas autolesivas se estudiaron diversos aspectos que se detallan a continuación. El riesgo y la ideación suicida estuvieron presentes en 75.5% (n=28) de los participantes, y el tipo de conductas autolesivas se detalla en la Figura 1.
Figura 1 Tipo de autolesiones realizadas por los pacientes: A) cutting; B) quemaduras; C) golpes.
Rojo cuando se practican la autolesión; azul no se la practican (n=22)
Menos del 10% del total se habían lesionado en una sola ocasión, mientras que el 90% de los pacientes presentaban recurrencia en la práctica (Figura 2).
Figura 2 Frecuencia de las autolesiones
El 73% de los pacientes con autolesiones (n=16) manifestaron conocer a otras personas que se realizaban autolesiones.
La localización más frecuente fue en brazos (59,1%, n=13), seguido de muñecas (54,5%, n=12) y piernas (31,8%, n=7), y fue menos frecuente en abdomen (13,6%, n=3) y cara (9,1%, n=2). Entre los desencadenantes se encuentran los sentimientos de tristeza (68,2%, n=15), la ansiedad (59,1%, n=13), una situación estresante (50%, n=11) y el deseo de no continuar viviendo (22,7%, n=5), siendo posible que en algunos menores se den varios motivos simultáneamente. Además, el 71,4% de los pacientes se realizaron autolesiones para calmar una tensión emocional (n=15 pacientes), como fin autodestructivo el 19% (n=4) y para buscar placer el 9.8% de los pacientes (n=8), coexistiendo varias formas en algunos casos.
Los pacientes que presentaron autolesiones tenían cifras mayores de CDI total (p=0,001) y mayor prevalencia de ideación suicida (p=0,044) e intentos de suicidio previos (p=0,035) con respecto a los pacientes que no presentaban autolesiones (Tabla 2).
Tabla 2 Características sociodemográficas y clínicas según los antecedentes de autolesiones
| Autolesiones |
Total [n=40 (100%)] |
No [n=18 (45%)] |
Sí [n=22 (55%)] |
Valor estadístico |
P |
| Sexo |
(n=39) |
(n=18) |
(n=21) |
1,084 |
0,298 |
| Femenino |
24 (61,5%) |
9 (50%) |
15 (71,4%) |
|
|
| Masculino |
15 (37,5%) |
9 (50%) |
6 (28,6%) |
|
|
| Consumo de alcohol |
(n=40) |
(n=18) |
(n=22) |
1,216 |
0,27 |
| Nunca |
24 (60%) |
13 (72,2%) |
11 (50%) |
|
|
| Alguna vez |
16 (40%) |
5 (27,8%) |
11 (50%) |
|
|
| Rendimiento académico |
(n=40) |
(n=18) |
(n=22) |
3,162 |
0,196 |
| Bueno |
12 (30%) |
8 (44,4%) |
4 (18,2%) |
|
|
| Regular |
19 (47,5%) |
7 (38,9%) |
12 (54,5%) |
|
|
| Malo |
9 (22,5%) |
3 (16,7%) |
6 (27,3%) |
|
|
| Bullying |
(n=40) |
(n=18) |
(n=22) |
2,525 |
0,112 |
| No |
25 (50%) |
12 (66,7%) |
8 (34,4%) |
|
|
| Sí |
25 (50%) |
6 (33,3%) |
14 (63,6%) |
|
|
| Otro tipo de abuso |
40 (100%) |
(n=18) |
(n=22) |
0,103 |
0,749 |
| No |
29 (72,5%) |
15 (83,3%) |
14 (63,6%) |
|
|
| Sí |
11 (27,5%) |
7 (16,7%) |
4 (36,4%) |
|
|
| CDI, media (D.E) |
23,9 (10,3) |
18 (6,2) |
29 (10,6) |
63** |
0,001 |
| Presencia de ideación suicida |
(n=37) |
(n=16) |
(n=21) |
4,069 |
0,044 |
| No |
9 (24,3%) |
7 (43,8%) |
2 (9,5%) |
|
0,035 |
| Sí |
28 (75,7%) |
9 (56,3%) |
19 (90,5%) |
|
|
| Intentos de suicidio |
(n=37) |
(n=16) |
(n=21) |
|
|
| No |
10 (27%) |
15 (93,75% |
12 (57,1%) |
4,454 |
|
| Sí |
27 (73%) |
1 (6,25%) |
9 (42,9%) |
|
|
En el grupo de pacientes con autolesiones, el cutting fueron más frecuentes entre las chicas (X2=5.22; g.l.=1; p=0,05). Por último, se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la autolesión por cutting y la presencia de ideación suicida (p=0,029) (Tabla 3).
Tabla 3 Características autolesivas según una mayor presencia de ideación/riesgo suicida
| Ideación/riesgo suicida |
Total [n=21 (100%)] |
No [n=2 (9,5%)] |
Sí [n=19 (90,5%)] |
Valor de chi2* |
P |
| Cutting |
(n=21) |
(n=2) |
(n=19) |
4,488 |
0,029 |
| Autolesión tipo cutting |
17 (80%) |
0 (0%) |
17 (89,5%) † |
|
|
| Autolesión no tipo cutting |
4 (20%) |
2 (100%) |
2 (10,5%) |
|
|
| Frecuencia autolesiones |
(n=21) |
(n=2) |
(n=19) |
2,606 |
0,357 |
| Una vez |
2 (9,5%) |
0 (0%) |
2 (10,5%) |
|
|
| Varias veces |
9 (42,9%) |
2 (100%) |
7 (36,8%) |
|
|
| Muchas veces |
10 (47,6%) |
0 (0%) |
10 (52,6%) |
|
|
Para concluir, se estudió la relación entre depresión infantil y el clima familiar y se encontró una correlación negativa y significativa (valor r=-0,616; p<0,01) (Figura 3).
Figura 3 Correlación total CDI y de APGAR familiar
DISCUSIÓN
En el presente estudio encontramos que la mayoría de los adolescentes incluidos en la muestra atendida en USMIJ del HUVN presentaron autolesiones mediante cutting en brazos y muñecas, y lo hicieron con la finalidad de aliviar tensión emocional. Este tipo de autolesiones resultaron ser más frecuentes entre pacientes de sexo femenino, como ya se ha observado con anterioridad
5
,
6
.
Encontramos una asociación significativa entre la presencia de autolesiones y los síntomas depresivos, la ideación suicida y los antecedentes de intento de suicidio entre esta muestra de adolescentes; siendo el cutting la que se asocia con la presencia de ideación suicida y no los otros tipos de autolesiones.
La mayoría de los pacientes que manifestaron conductas autolesivas presentaron cutting, aunque fue frecuente la combinación con otros tipos de prácticas autolesivas como los golpes, los arañazos o las quemaduras, siendo muy pocos los que manifestaron autolesionarse exclusivamente con otros métodos independiente de cutting. Las autolesiones fueron más frecuentes en brazos y muñecas; y en la mayoría de las ocasiones la motivación de estas respondía a “calmar una tensión emocional” como ha sido descrito ya en la literatura
3
,
20
. En el 91% de los adolescentes con antecedentes de autoagresión, las autolesiones no son un fenómeno aislado, sino que la práctica se repite en el tiempo. La conducta autolesiva mantenida puede instaurarse en el grupo de iguales
32
-
34
y de asumir un papel de regulador emocional
35
,
36
, siendo más complicado revertir el síntoma
24
.
De entre aquellos que presentaron autolesiones, son muchos los que manifestaron conocer a otras personas que lo hacían. Este hecho, es conocido como “efecto copycat”, e indica que el hecho de conocer a personas que realizan conductas autolesivas puede favorecer un efecto llamada, de “copia” o imitación y se aplica tanto a personas del mismo entorno como a personalidades famosas que pueden influir a través de la difusión de comportamiento suicida en los medios de comunicación
37
,
38
.
Con respecto al diagnóstico primario, en nuestra muestra no encontramos diferencias significativas. Sin embargo, se halló la presencia síntomas depresivos comórbidos, de forma que los pacientes con autolesiones mostraban mayor puntuación en el CDI, es decir, mayor gravedad sintomática. Bousoño y colaboradores subrayan que los síntomas depresivos pueden actuar como un factor de riesgo independiente para la realización de autolesiones
6
.
También encontramos la existencia de una correlación negativa y significativa entre el valor del CDI y el valor del test de APGAR familiar, lo que indicaría que una menor puntuación en el test de funcionamiento familiar se asocia con una mayor puntuación en el test de CDI, por lo que podríamos suponer que el funcionamiento familiar satisfactorio es un factor protector de la clínica depresiva, y por tanto, de la conducta autolesiva en la adolescencia. Los patrones de interacción familiar disfuncionales, con especial atención a la agresividad, parecen ser decisivos en la aparición y el mantenimiento de depresión en los adolescentes
39
y es más frecuente que la conflictividad dentro del núcleo familiar se relacione con la ideación suicida y con intentos de suicidio, siendo la separación o el divorcio de los padres un factor especialmente de riesgo de intento entre los varones
40
. Los programas de intervención en autolesiones requieren trabajar con las familias directamente
41
, lo que repercute positivamente en la regulación fisiológica y emocional de niños impulsivos
42
.
Los intentos de suicidio previos y la ideación suicida fueron más frecuentes en los pacientes que presentaban autolesiones en el momento de la entrevista. La conducta autolesiva es un fuerte predictor de suicidio
35
. El 75% de los pacientes hospitalizados con autolesiones sufrirán un intento de suicidio
36
.
En nuestra población, esta asociación con ideación suicida fue especialmente importante con aquellos adolescentes que se realizaban cortes, con respecto a otras autolesiones no cutting. Existe un mayor riesgo suicida entre aquellos adolescentes con conductas autolesivas tipo cutting en lugares distintos a brazos y muñecas, siendo el riesgo mayor incluso que para aquellos con antecedentes de sobredosis medicamentosas, con hazard ratio (HR) de 2.21 a 4.46 en población adulta
43
. Otros factores que han mostrado relación con mayor riesgo suicida son acudir a un hospital tras autolesionarse, especialmente tras haber elegido un método de alta letalidad
43
,
44
, el sexo masculino (relacionado con impulsividad y letalidad en la elección del método empleado), la práctica regular de cortes y haber recibido atención psiquiátrica previa
13
.
Esta asociación entre el cutting y la ideación suicida nos parece especialmente importante para poder de realizar detección precoz e intervenir sobre el riesgo suicida, ya que actualmente no hay instrumentos de detección y evaluación con suficiente valor predictivo para identificar el riesgo suicida debido a la multicausalidad de este fenómeno
45
,
46
. Surge así la necesidad de definir estrategias más individualizadas con el uso de modelos estratificados de riesgo
26
.
En nuestra muestra no hallamos diferencias en la puntuación de APGAR familiar entre pacientes que se autolesionan y aquellos que no lo hacen (a pesar de si encontrar asociación con los síntomas depresivos), ni con respecto al sexo del paciente, a diferencia de lo que sucede en otros estudios poblacionales
1
,
3
. Esta falta de diferencias podría deberse a un Error tipo II o ( que se produce cuando no se rechaza la hipótesis nula siendo falsa. En nuestro estudio este riesgo podría ser secundario al pequeño tamaño muestral utilizado.
Tampoco se encontraron diferencias entre la presencia de conductas autolesivas y haber sufrido bullying y otros abusos. No obstante, durante la entrevista se permitió a los pacientes contestar libremente en relación con el tipo de abuso sufrido y un importante número de pacientes respondió haber sufrido abusos sexuales (17,5%, n=7). Los abusos sexuales en la infancia juegan un rol fundamental en los adolescentes como factor precipitante de las conductas autolesivas, la frecuencia de estas, y en el riesgo suicida
1
. En la mayoría de los casos, los abusos son llevados a cabo en el seno familiar, lo que agudiza y empeora la problemática
47
.
Fortalezas y limitaciones
Estos resultados son un estudio piloto sobre el fenómeno de las autolesiones en población adolescente que acude a USMIJ de Granada, que incluye un tamaño muestral reducido (n=40), lo que lleva a poder haber incurrido en un error tipo II o (, como comentamos previamente. No obstante, nuestros resultados vienen a confirmar en población adolescente española resultados que habían sido observados en su mayoría en otras regiones occidentales
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Otra limitación de este estudio radica en el hecho de que no incluye a población adolescente comunitaria, sino exclusivamente a aquellos adolescentes que acuden a una USMIJ. Este hecho puede afectar a la capacidad de extrapolación a la población sana. Además, se usó un muestreo por conveniencia, que pudo incurrir en sesgo de selección. Para minimizarlo, fueron incluidos pacientes de varias consultas diferentes. También se podría haber incurrido en el sesgo de motivación, al tratarse de pacientes muy vinculados al servicio. Por último, el diagnóstico psiquiátrico no se realizó por medio entrevistas diagnósticas ni cuestionarios estandarizados.
A pesar de estas limitaciones, el presente estudio tiene también importantes fortalezas que deben ser señaladas. Existe un reducido número de estudios dedicados al cutting en población española adolescente atendidos en Unidades de Psiquiatría Infanto-Juvenil, por lo que nuestro estudio viene a rellenar un vacío de conocimiento existente. Además, a pesar del reducido tamaño muestral se han hallado asociaciones significativas importantes, lo que nos permite entender el cutting como parte de un fenómeno psicológico complejo donde median factores psiquiátricos y sociales. Al mismo tiempo, el uso de una fuente primaria en la obtención de los datos, por medio de una encuesta directa a los participantes, reduce los posibles errores del procesamiento de una fuente secundaria como es la consulta de la historia clínica. Por último, durante la realización del estudio se pudo profundizar en la exploración de estas conductas autolesivas y suicidas en los adolescentes de USMIJ del HUVN, lo que permitió que los menores pudieran hablar de algo que todavía no se habían atrevido a hablar y que su psiquiatra profundizara en aspectos relacionados con las mismas, que anteriormente podrían haber pasado desapercibidas.
Implicaciones
La importancia de indagar en las conductas autolesivas de los pacientes adolescentes que acuden a servicios de Salud Mental Infanto-Juvenil es incuestionable, especialmente debido a su gran frecuencia, con tendencia al alza, su recurrencia y a su relación con la depresión, el funcionamiento familiar y el suicidio, que adquiere aún más relevancia para las autolesiones tipo cutting al ser las más frecuentes y las que mayor relación tienen con la ideación suicida. Por ello, las conductas autolesivas son un aspecto sobre el que siempre se debe profundizar y preguntar de forma activa en la entrevista con el paciente adolescente en Salud Mental Infanto-Juvenil, al igual que también se debe hacer hincapié en sus factores de riesgo individuales para poder llevar a cabo un abordaje personalizado.
